Работать с клетками микроскопических размеров крайне сложно. Для этого нужно иметь высокую степень профессионализма и дорогостоящее высокотехнологичное оборудование.

Только специалист с достаточным опытом практической деятельности может оценить жизнеспособность эмбрионов и принять решение об эмбриотрансфере.

Эмбриональное развитие – сложный процесс. Оплодотворенная яйцеклетка делится, достигая стадии бластоцисты на 5-й день развития. Если до этой стадии зародыш представлял собой клеточную массу, то бластоциста приобретает организованное строение: трофобласт (внешний слой), задача которого «зацепиться» за эпителий эндометрия в матке, а далее участвовать в формировании плаценты и эмбриобраст (внутренний зародышевый узел).

Если из всех эмбрионов, используемых в программе ЭКО, как минимум 40% достигнет стадии бластоцисты высокого качества, то эмбриональный этап считается успешно проведенным, а у процедуры имеются хорошие шансы на удачное завершение.

Для эмбриотрансфера используют не больше 2-х бластоцист, остальные здоровые эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации. Если первая попытка искусственного оплодотворения окажется неудачной, то можно использовать витрифицированный материал, качество которого не страдает от замораживания и размораживания, а женщина избежит такого сложного этапа ЭКО, как гормональная стимуляция.

Каждому этапу развития эмбриона соответствует своя система оценки качества и способ записи этой оценки. И для того чтобы понимать обозначения вроде «8с» необходимо хотя бы немного разобраться в содержании этих этапов и сопутствующих терминах.

День первый

На первом этапе эмбриолог оценивает признаки оплодотворения после проведенной процедуры ЭКО, ИКСИ, ИМСИ или PICSI. На этом этапе в эмбрионе оценивают наличие, количество, симметричность, внутреннее строение и внешний вид пронуклеусов.

Пронуклеусы - это ядра мужской и женской половых клеток еще не слившихся и несущих одинарный набор хромосом. По их количеству и внешнему виду оценивают жизнеспособность эмбриона и перспективы возникновения патологий.

В норме их должно быть два, они должны иметь относительно равные размеры, находиться рядом и иметь внутри «ядрышки» - пронуклеоли тоже в определенном количестве и расположенные определенным образом.

На этом этапе может формироваться множество патологий, например, при присутствии только одного пронуклеуса оплодотворение и не сможет произойти, ведь именно это образование и есть носитель генетического материала, а без участия противоположного пола размножаться мы еще не научились.

Пронуклеусов может оказаться и три. Такие эмбрионы часто несут аномальный, тройной набор хромосом и нежизнеспособны. Обычно они погибают до имплантации (прикрепления к стенке матки) или приводят к замершей беременности. Такие эмбрионы отбраковываются и не используются в программах ЭКО.

День второй

Вторые сутки знаменуются соединением ядер женской гаметы и мужской, а также процессом дробления зиготы, которая на этой стадии становится эмбрионом. Численность бластомеров (эмбриональных клеток) – 2–4, но их объем не увеличивается.

Дробление эмбрионов оценивается специалистом по таким критериям:

• количество эмбриональных клеток;
• форма, строение, размеры;
• симметричность деления;
• скорость дробления;
• число ядер в бластомерах. В норме бластомеры одноядерные, при патологиях возникает мультинуклеация (более одного ядра), что, скорее всего, свидетельствует о хромосомном нарушении у эмбриона;
• отклонения в цитоплазме (содержимое клетки);
• наличие участков цитоплазмы, неимеющих ядер (фрагментация). Чем выше степень фрагментации, тем больше рисков, что эмбрион далее будет развиваться. На сегодняшний день до конца непонятно, почему происходит фрагментация, которая встречается в программах ЭКО довольно часто: является ли это следствием стимуляции или это характерная особенность эмбрионального развития.

Максимальной имплантационной способностью обладают эмбрионы с регулярной формой бластомеров, отсутствием фрагментации, нормальной скоростью деления.

Уровень фрагментации и численность бластомеров классифицируется по типам следующим образом:

• А – высококачественный эмбрион без фрагментированных бластомеров;
• В – среднекачественный эмбрион, фрагментация составляет менее 20%;
• С – удовлетворительное качество эмбриона, фрагментация составляет 21–50%.

Самый качественный эмбрион - 4А, где 4 - количество бластомеров, А - отсутствие фрагментации.

День третий

Продолжается дробление эмбриона, у которого насчитывается от 4 до 9 бластомеров. В начале третьего дня развития запускается собственная генетическая программа, которая в некоторых случаях содержит «опечатки». До этого эмбрион для своего роста «пользуется» веществами, накопленными яйцеклеткой во время ее созревания.

Если эмбрион имеет мутации в программе («блок развития»), то далее он не развивается. Это происходит примерно в 20% случаях. Причиной «блока развития» может быть низкокачественная семенная жидкость или яйцеклетка. Изначальное неудовлетворительное развитие эмбриона свидетельствует о проблемах с яйцеклеткой, если эмбрион «страдает» с третьих суток культивирования, то сперма была ненадлежащего качества.

«Блок развития» – это так называемый естественный отбор, эволюционный спасительный механизм, который останавливает развитие некачественных эмбрионов. Как в дальнейшем будет развиваться и расти эмбрион зависит от сформированного генома и своевременности начала его функционирования.

День четвертый

К этому сроку эмбрион содержит до восьми бластомер. Клетки контактируют значительно активнее, поверхность у эмбриона немного сглаживается. Культивирование эмбриона третьи сутки характеризуется началом такого процесса, как компактизация, когда границы эмбриональных клеток различить невозможно. Компактизация бывает частичная или полная. Если этот процесс произошел на второй день, то возможно эмбрион развивается неправильно, с отклонениями, что отображается в эмбриологическом протоколе. Готовится переход эмбриона в бластоцисту.

В моруле (трехдневный эмбрион) содержится до 16 бластомеров. При естественном зачатии на этом сроке эмбрион транспортируется из фаллопиевых труб в матку. По окончании четвертых суток происходит кавитация, когда внутри эмбриона образуется пустота.

В процессе эмбрионального роста за пределы зародышевой оболочки выходит определенное количество клеток. Эти клетки при необходимости генетического исследования забирают на анализ.

Диагностику проводит эмбриолог на 5–6 сутки, прокалывая зародышевую оболочку. Биопсия абсолютно безопасна для эмбриона и не вредит его развитию. До получения диагностических данных эмбрионы криоконсервируют.

Результаты исследования напрямую повлияют на дальнейшую «судьбу» эмбриона, характеристики которого никак не меняются после размораживания. Современные безопасные технологии замораживания биоматериала позволили широко внедрить в различные программы ВРТ генетическую диагностику.

На четвертый день оценка эмбриона малоинформативна, но его можно оценить по численности компактизированных клеток. Чем больше таких клеток, тем вероятнее эмбрион станет бластоцистой.

Оценивание компактизации происходит по классам:

• первый – компактизировано меньше 50% клеток;
• второй – примерно 50%;
• третий – 75%;
• четвертый – 100%.

Не во всех лабораториях происходит оценка по такому критерию.

День пятый

На данном этапе, включающем период с конца четвертого до начала шестого дня, морула, полость которой составляет половину своего объема, становится бластоцистой, состоящей из двух типов клеток:

1. Трофобласт – наружная оболочка, состоящая из однослойного эпителия, расположенная вокруг внутренней полости. Задача трофэктодермы – регуляция и контроль над имплантацией эмбриона в эндометрий, развитие плаценты и внеэмбриональных оболочек.
2. Эмбриобласт (внутриклеточная масса) – масса служит основой для образования тканей и органов будущего ребенка.

Ооцит окружен блестящей оболочкой плотной консистенции (Zona pellucida), выполняющей две функции: она препятствует проникновению в яйцеклетку более одного спермия и удерживает вместе бластомеры.

По мере роста внутриэмбриональная полость расширяется, приводя к разрыву оболочки, в результате чего происходит выход бластоцисты или «хэтчинг» (вылупление).

На этом этапе оценка эмбриона происходит по таким критериям:

• объем внутренней полости;
• степень выхода за оболочку;
• плотность трофэктодермы;
• количество эмбриобластов.

Качество обозначается цифрами (1–5), количество - буквами (А-С).

На пятый день бластоцисты переносят в матку или замораживают.

Бластоцисты оценивают по степени зрелости (бластуляция):

• первая степень – ранняя бластоциста с внутренней полостью меньше 50% объема эмбриона;
• вторая – полость больше 50% объема;
• третья – полость занимает 100% объема эмбриона;
• четвертая – расширенная бластоциста с полостью становится больше оболочки (Zona pellucida), которая истончается;
• пятая – проникновение трофобласта через оболочку;
• шестая – бластоциста покинула Zona pellucida.

Оценка эмбриобласта:

Важнейший критерий внутриклеточной массы (ВКМ) – плотность, сгруппированность. Эмбрион считается более качественным, если отмечается высокая плотность ВКМ.

• А – большое количество плотно сгруппированной внутриклеточной массы.
• В – количество клеток и плотность средняя.
• С – количество ВКМ незначительно.

Критерии трофэктодермы – количество и маленький размер:

• А – многочисленные клетки трофэктодермы.
• В – незначительная численность клеток.
• С – большого размера клетки в небольшом количестве.

Степень приживаемости эмбрионов в полости матки оценивают спустя две недели по исследованию крови на ХГЧ. Более достоверная информация будет получена с помощью УЗ-диагностики через три недели. Вероятность наступления беременности зависит во многом от качества имплантированных эмбрионов.

Морфологические данные, используемые для оценивания эмбрионов, являются необходимыми и основными, но этого не всегда достаточно. Иногда при переносе высококачественных эмбрионов они не имплантируются. В других случаях при переносе эмбрионов невысокого качества наступает беременность. Поэтому эмбриологи используют дополнительные варианты оценивания, позволяющие спрогнозировать имплантацию.

Развитие эмбрионов является сложным трудоемким процессом, в котором нужно учитывать массу тонких нюансов, что под силу только высокопрофессиональным специалистам.

Если в ходе проведения программы ЭКО удалось довести 40% эмбрионов до этапа бластоцисты отличного качества, то программа считается успешной.

В этом плане криотехнологии, применяемые в протоколах ЭКО, неоценимы, поскольку есть возможность не только перенести в матку высококачественные эмбрионы, но и заморозить оставшиеся. Это преимущество позволяет использовать криозамороженный биоматериал при следующем переносе, минуя несколько небезопасных для здоровья и дорогостоящих этапов.

Начало культивирования зародышей происходит на следующий день после забора фолликулов. Врачом-эмбриологом производится оценка качества эмбрионов при ЭКО. Затем соединяются женские и мужские половые клетки, через некоторое время врач рассматривает под микроскопом скорость деления биоматериала.

Дата переноса бластоцист назначается в зависимости от количества биоматериала. Классификация эмбрионов по качеству при ЭКО определяется сутками.

Культивирование эмбрионов – это один из этапов ЭКО, поддерживающий жизнедеятельность зародыша перед их подсадкой в матку.

Зигота помещается в жидкость, схожую по температурному режиму и составу в маточных трубах. Создается подобная жидкость в лабораторных условиях . Чтобы клетки не погибли раньше времени, они постоянно находятся под присмотром медицинского персонала.

Какого качества бывают эмбрионы:

1. 2 сутки – при этом контуры бластомеров четкие, форма – правильная, высокая способность имплантации;
2. 3 сутки – бластомеры и цитоплазмы неровные, нормальная способность имплантации;
3. 4 сутки – удовлетворительная способность имплантации;
4. более 4 суток – неудовлетворительная способность имплантации.

Чтобы выбрать самые жизнеспособные зародыши, стараются использовать как можно больше яйцеклеток.

Качество

5 клеточный эмбрион считается нормой и достаточно часто применяется в медицинской практике. Для того, чтобы процедура ЭКО прошла успешно, обязательно проводится культивирование гамет. Качество эмбрионов для переноса при ЭКО зависит от многих факторов.

От чего зависит качество эмбрионов при ЭКО:

1. экология;
2. вредные привычки;
3. наличия заболевания половых органов;
4. иммунная система;
5. лишний вес;
6. несбалансированное питание;
7. стрессовые ситуации;
8. гормональные сбои.

Классы эмбрионов в ЭКО говорят о качестве биоматериала, от которого зависит исход процедуры.

Качество эмбрионов и их классы тесно связаны друг с другом. Существует 4 класса:

• класс А – полностью отсутствую безъядерные фрагменты;
• класс В–не более 20% безъядерных фрагментов от общего объема;
• класс С – содержание ануклеарных фрагментов от 21% до 50%;
• класс D – содержится более 50% безъядерных фрагментов, категория не используется для дальнейшего проведения процедуры.

Фрагментация эмбриона при ЭКО чаще всего говорит о каких-либо генетических нарушениях со стороны женских или мужских репродуктивных органах.

Классы

На сегодняшний день оценка качества зародышей происходит по количеству клеток, а также степени фрагментации.Если в карте ставится: эмбрионы 8а - это значит, что зигота содержит 8 клеток, а фрагментация полностью отсутствует. Также учитывается равномерность дробления, наличие вакуолей и отсутствие ядерных бластомеров.

Эмбрион bl1 – это маленькая бластоциста, качество которой на данном этапе оценить очень трудно. Имплантация дает положительные результаты в том случае, если хорошо развита внутренняя клеточная масса бластоцисты и трофобласт.

Эмбрион 4аа класса – это хорошее качество бластоцисты, имплантируется с вероятностью более 70%. Первая проверка качества зародыша происходит через 48 часов после изъятия яйцеклетки для проведения ЭКО. Оплодотворение яйцеклеток и качество зиготы оцениваются в первый день после подсадки.

Таблица - Качество эмбрионов для переноса

Зародыши выбирают по следующим критериям:

1. степень фрагментации;
2. качество;
3. однородность и форма клетки;
4. время деление клетки;
5. отсутствие цитоплазмы.

Для проведения ЭКО оставляют только самые сильные зародыши для проведения.

Протокол культивирования

Протокол культивирования эмбрионов по дням проводится для того, чтобы выбрать более сильные зародыши.

Развитие зародышей происходит следующим образом:

• 1 день – проводится пункция;
• 2 день – клетки начинают делиться, при нормальном развитии должно быть от 2 до 4 бластомер;
• 3 день – здоровые клетки продолжают делиться, бластомеров уже от 6 до 8;
• 4 день – клетки разделяются на 10-16 бластомеров;
• 5-6 день – бластомеры превращаются в бластоцисты, что увеличивает шансы имплантации.

Самые лучшие среды для культивирования эмбрионов считается та, которая близка к среде жидкости, находящейся в маточных трубах. В каждом отдельном случае проводится индивидуальное культивирование эмбриона в естественном цикле, так как у каждой женщины сроки овуляционного цикла свои.

Расшифровка протокола производится исключительно врачом-эмбриологом на основании формы, цвета, размера бластоцисты. Лаборант ежедневно проводит исследование каждого зародыша и вносит отметку в карту. Такой подход помогает выбрать самый подходящий образец для подсадки в маточные трубы будущей матери.

Противопоказания

ЭКО не имеет противопоказаний, однако, при внутриматочном введении эмбриона существуют некоторые факторы, при которых данную процедуру проводить не рекомендуется.

К противопоказаниям относятся:

• опухоли различной этиологии;
• фиброма;
• нарушения функций репродуктивных органов;
• отсутствие матки;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы;
• обострения хронических заболеваний.

Если ЭКО несколько раз подряд не дает положительных результатов, это значит, что есть проблемы с яйцеклетками или сперматозоидами. В таком случае врачи советуют выбрать другой получения биоматериала, например, ИКСИ. Процедура подразумевает введение сперматозоида в цитоплазму ооцита.

Какой бы метод оплодотворения не использовался, часть материала останется непригодной. Одни зародыши быстро погибают, прекращая свой рост, другие имеют неподходящий генотип. По статистике в лучшем случае пригодны лишь 68% образцов. Культивирование помогает увеличить шанс прикрепления зародыша к матке. При хорошей подготовке приживается до 95% бластоцист.

На сегодняшний день оценка качества эмбрионов происходит в основном по морфологии - внешнему облику эмбриона. Морфологических параметров и характеристик эмбриона очень много, однако, основное значение для эмбрионов 2-3 дня развития имеет количество клеток (оно должно соответствовать дню развития), степень фрагментации (объем занимаемый безъядерными кусочками цитоплазмы эмбриона), равномерность дробления (бластомеры - клетки эмбриона на стадии дробления - должны иметь регулярную форму и равные размеры), наличие/отсутствие вакуолей и других включений в цитоплазму, отсутствие мультиядерных бластомеров (ядро клетки поделилось, а цитоплазма отстает).

Вот нормы по количеству клеток (бластомеров) в первые дни развития (день пункции - нулевой) :
2 сутки - 2-6 клеток
3 сутки - 4-10 клеток
4 сутки - более 8 клеток

Наиболее часто встречается цифро-буквенная классификация по качеству эмбрионов 2-3 дня. Она отражает главным образом степень фрагментации и количество клеток в эмбрионе. Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п., где цифра означает количество клеток в эмбрионе, а буква - процент фрагментации.

А - фрагментация отсутствует
В - фрагментация менее 25%
С - фрагментация 25-50%
D - тотальная фрагментация, более 50%. Такие эмбрионы не переносят в полость матки и не криоконсервируют.

Классификация бластоцист:

Существует несколько классификаций бластоцист, но все они похожи. (обращаем Ваше внимание на статью: «Перенос бластоцисты» ) Качество бластоцисты определяется тремя основными параметрами - размером (объемом полости бластоцисты), качеством внутренней клеточной массы (клетки, дающие начало всем тканям будущего зародыша) и качеством трофэктодермы (клеток, дающим в последствии начало всем внезародышевым оболочкам - хориону, плаценте. Также отмечается наличие/отсутствие естественного хэтчинга - точечного разрыва оболочки эмбриона и выклева бластоцисты из нее.

Цифрами обозначается размер бластоцисты - стадия ее экспансии.

1 - ранняя, полость около половины объема бластоцисты;

2 - средняя, полость более половины объема, но размер бластоцисты не сильно больше размера дробящегося эмбриона;

3 - экспандированная бластоциста - полость занимает большую часть объема бластоцисты, блестящая оболочка истончена, объем бластоцисты в 2 и более раза превышает объем дробящегося эмбриона;

4 - бластоциста, вступившая в естественный хэтчинг (выклев);

5 - бластоциста в хэтчинге после проведения ПГД;

6 - полностью вылупившаяся бластоциста.

Первая буква обозначает качество внутренней клеточной массы - массы клеток, из которой в будущем будет развиваться сам эмбрион.

А - плотно упакованная, достаточная по размеру ВКМ, хорошо различима, отсутствуют включения, вакуоли, тяжи и пр.;

B - ВКМ хорошо различима, но имеет незначительные дефекты (небольшой объем, неплотно упакована, мало клеток, есть включения и т.п.);

С - ВКМ либо неразличима, либо имеет серьезные нарушения в структуре;

D - дегенеративная ВКМ.

Второй буквой аббревиатуры обозначается качество трофобласта - клеточного слоя полностью окружающего бластоцисту. Впоследствии из него разовьются все внезародышевые оболочки эмбриона, он отвечает за внедрение эмбриона в стенку матки - имплантацию.

А - трофобласт хорошо организован, многоклеточный и однослойный;

В - трофобласт состоит из нескольких слоев клеток, клетки распределены неравномерно либо клеток меньше, чем в норме;

С - трофобласт состоит из небольшого числа клеток, либо имеет включения, вакуоли, тяжи и иные отклонения от нормы;

D - дегенеративный трофобласт.

Как известно ЭКО достаточно сложная и дорогостоящая процедура, которая занимает много времени и средств, но при этом, увы, не гарантирует положительный результат.

Причины неудач могут быть разными и физиологическими, и психологическими. И если с первыми Вам поможет разобраться Ваш врач, то психологические проблемы , как правило, остаются без внимания в процессе подготовки к ЭКО. Однако их влияние на результат очень велико!

Как узнать: не является ли Ваше бесплодие следствием психологических проблем?

Как исключить влияние негативных психологических факторов в процессе ЭКО?

Как увеличить Ваш шанс в ЭКО с психологической помощью?

Ответить на эти вопросы Вам поможет он-лайн диагностика психосоматических причин бесплодия у женщин.
По результатам тестирования: выявление психологических барьеров для наступления беременности; рекомендации практикующих психологов.

Оценка качества эмбрионов на сегодняшний день происходит в основном по морфологии - внешнему облику эмбриона. Морфологических параметров и характеристик эмбриона очень много, однако основное значение для эмбрионов 2-3 дня развития имеет количество клеток (оно должно соответствовать дню развития), степень фрагментации (объем, занимаемый безъядерными кусочками цитоплазмы эмбриона), равномерность дробления (бластомеры - клетки эмбриона на стадии дробления - должны иметь регулярную форму и равные размеры), наличие/отсутствие вакуолей и других включений в цитоплазму, отсутствие мультиядерных бластомеров (ядро клетки поделилось, а цитоплазма отстает).

Вот нормы по количеству клеток (бластомеров) в первые дни развития (день пункции - нулевой):2 сутки - 2-6 клеток3 сутки - 4-10 клеток4 сутки - более 8 клеток

Наиболее часто встречается цифро-буквенная классификация по качеству эмбрионов 2-3 дня. Она отражает главным образом степень фрагментации и количество клеток в эмбрионе. Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п., где цифра означает количество клеток в эмбрионе, а буква - процент фрагментации.А - фрагментация отсутствуетВ - фрагментация менее 25%С - фрагментация 25-50%D - тотальная фрагментация, более 50%. Такие эмбрионы не переносят в полость матки и не криоконсервируют.Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п.

Классификация бластоцист.
Существует несколько классификаций бластоцист, но все они похожи. Качество бластоцисты определяется тремя основными параметрами - размером (объемом полости бластоцисты), качеством внутренней клеточной массы (клтеки, дающие начало всем тканям будущего зародыша) и качеством трофэктодермы (клеток, дающим в последствии начало всем внезародышевым оболочкам - хориону, плаценте. Также отмечается наличие/отсутствие естественного хэтчинга - точечного разрыва оболочки эмбриона и выклева бластоцисты из нее.Цифрами обозначается размер бластоцисты - стадия ее экспансии.1 - ранняя, полость около половины объема бластоцисты;2 - средняя, полость более половины объема, но размер бластоцисты не сильно больше размера дробящегося эмбриона;3 - экспандированная бластоциста - полость занимает большую часть объема бластоцисты, блестящая оболочка истончена, объем бластоцисты в 2 и более раза превышает объем дробящегося эмбриона;4 - бластоциста, вступившая в естественный хэтчинг (выклев);5 - бластоциста в хэтчинге после проведения ПГД;6 - полностью вылупившаяся бластоциста.Первая буква обозначает качество внутренней клеточной массы - массы клеток, из которой в будущем будет развиваться сам эмбрион.А - плотно упакованная, достаточная по размеру ВКМ, хорошо различима, отсутствуют включения, вакуоли, тяжи и пр.;B - ВКМ хорошо различима, но имеет незначительные дефекты (небольшой объем, неплотно упакована, мало клеток, есть включения и т.п.); С - ВКМ либо неразличима, либо имеет серьезные нарушения в структуре;D - дегенеративная ВКМ.Второй буквой аббревиатуры обозначается качество трофобласта - клеточного слоя, полностью окружающего бластоцисту. Впоследствии из него разовьются все внезародышевые оболочки эмбриона, он отвечает за внедрение эмбриона в стенку матки - имплантацию.А - трофобласт хорошо организован, многоклеточный и однослойный; В - трофобласт состоит из нескольких слоев клеток, клетки распределены неравномерно либо клеток меньше, чем в норме; С - трофобласт состоит из небольшого числа клеток, либо имеет включения, вакуоли, тяжи и иные отклонения от нормы;D - дегенеративный трофобласт.Примером может служит Bl1 (у ранних бластоцист еще трудно оценить разные популяции клеток), Bl2AB, Bl3BB, Bl4AC и т.п.

Описание: День 0. Непосредственно после пункции оценивают зрелость полученных ооцит-кумулюсных комплексов (ОКК). ОКК с прозрачным кумулюсом как правило содержит зрелый ооцит и получает оценку «1-1».При пункции возможно получение зрелых, незрелых, а также дегенеративных и разрушенных яйцеклеток. Точная оценка состояния ооцита возможна только после его очистки перед проведением ИКСИ.

В зрелых, готовых к оплодотворению ооцитах определяется первое полярное тельце. В эмбриологическом протоколе зрелый ооцит обозначают MII.

Если процесс созревания ооцита в фолликуле нарушен или неправильно введен триггер (ХГ), то существует большая вероятность получения незрелых клеток, обозначаемых – MI и GV (Рис.1). Возможна и полная дегенерация ооцита (Deg).

Рис 1. Ооциты, полученные при пункции яичников после удаления кумулюса (денюдации). А - MII, Б – MI, В – GV. Pb – полярное тельце, ZP – блестящая оболочка

Через 18-20 часов после добавления сперматозоидов или ИКСИ (1-е сутки) при нормальном оплодотворении образуются два пронуклеуса. Это предшественники ядер будущих клеток-бластомеров, на которые начинает делиться оплодотворенная яйцеклетка. При правильном оплодотворении оба пронуклеуса четко различимы. В этом случае им присваивают оценку 2pN. Если пронуклеусов не видно, что обычно связано с отсутствием оплодотворения, в протокол записывается 0pN. При неправильном оплодотворении возможно появление нескольких пронуклеусов, что отражается в записи, например 3pN, 6pN и т.д.(Рис2). «Неправильно» оплодотворенные ооциты не пригодны для дальнейшей работы и утилизируются.

Рис 2. Первый день развития in vitro – формирование зиготы и образование пронуклеусов. А – 2pN (нормальное оплодотворение) – два пронуклеуса Б – 3pN (аномальное оплодотворение) – больше, чем два пронуклеуса.

Дальнейшее развитие эмбриона, дробление, происходит в течение пяти-шести дней. Оценка качества эмбрионов проводится через 40-42 часа (2 сутки), 72-74 часа (3 сутки) и 120 часов (5 сутки) после оплодотворения. Дробление эмбриона должно быть симметричным (получаются бластомеры одинакового размера) и равномерным (все бластомеры претерпевают деление). Для наглядности эмбриологи используют численно – буквенную систему оценки качества, где цифра означает количество бластомеров, а буква их качество. Для обозначения эмбриона хорошего качества используется буквенный индекс «А», среднего «B», низкого «С». Возможны и промежуточные варианты, например АВ, ВА, ВС, СВ, когда сложно дать однозначную оценку (Рис3).

2-й день (4А) 3-й день (8А) 4-й день (comp)

Рис 3. Дробление эмбриона в течение первых трех суток in vitro и компактная морула на 4-й день развития. Представлены эмбрионы отличного (А) качества. B – бластомер ZP – блестящая оболочка.

Для второго дня культивирования перспективными считаются эмбрионы с четырьмя бластомерами - 4А, 4АВ, 4В. Для третьего - восьмиклеточные (8А, 8АВ, 8В). Эмбрионы плохого качества (ВС, СВ, С) как правило не переносят, оставляют до пятого дня и при формировании нормальной бластоцисты замораживают или переносят в матку. В случае неравномерного дробления (наличия бластомеров разной величины) потенциал эмбриона к имплантации снижен, и обозначается это приставкой «un», например 3Вun. Наличие фрагментов цитоплазмы обозначают «fr», например 8ВСfr (Рис.4). Оценивается и наличие вакуолей. При их визуализации ставится отметка «vac». В норме каждый бластомер несет одно ядро, если хотя бы в одном бластомере визуализируется больше одного ядра, это называется мультинуклеацией (mN) и указывает на значительную вероятность хромосомной патологии данного эмбриона.

Рис 4. Дробление эмбриона в течение первых трех суток in vitro. Представлены эмбрионы хорошего (ВА, В) и удовлетворительного (ВС) качества. Во втором ряду эмбрионы с неравномерным дроблением (3Bun и 4BAun).

К концу третьих и на четвертые сутки культивирования эмбрион начинает компактизацию (границы его клеток становятся неразличимы) и готовится к образованию бластоцисты. Его клетки могут быть частично (p.comp) или полностью компактизованы (comp) (Рис.5). Обычно оценка эмбрионов на четвертые сутки не проводится ввиду малой информативности данной стадии развития. Однако наличие компактизации на вторые сутки может свидетельствовать об аномальном развитии и обязательно должна отражаться в эмбриологическом протоколе.

Рис 5. Стадия компактизации 4-е сутки культивирования A – p.comp Б - comp

На пятые сутки, примерно через 120 часов после оплодотворения эмбрион образует бластоцисту (Bl) (Рис.6). Оценка качества бластоцист подразумевает ее размер, который отражается цифрами от 1 до 5; состояние внутренней клеточной массы (ВКМ) (от «A» до «С») и окружающих ее клеток – трофобласта (от «а» до «с»). Лучшими для переноса будут бластоцисты размера от 3 до 5, имеющие многоклеточную ВКМ и трофобласт – Bl4Aa, Bl4Ab. Бластоцисты среднего качества обозначаются как – Bl2Bb, Bl3Bb, а плохого – BlCc.

Рис 6. Бластоцисты на пятый день развития in vitro. e.bl – ранняя бластоциста , Bl3Ab – экспандированная бластоциста, Bl5Ab – бластоциста перед хетчингом, ВКМ – внутренняя клеточная масса.

Дальнейшее развитие эмбриона происходит уже в матке после имплантации. Для успешной имплантации бластоцисте необходимо выйти из окружающей ее блестящей оболочки. Данный процесс называется вылупление, или хетчинг. В случае, когда эмбриолог отмечает изменения блестящей оболочки и после криоконсервации эмбрионов процесс самостоятельного вылупления бластоцисты может быть затруднен и его возможно облегчить применяя вспомогательный хетчинг . В нашем центре мы используем наиболее эффективный лазерный вспомогательный хетчинг.

Самая высокая частота оплодотворения получена при переносе эмбрионов на стадии бластоцисты. Так, в нашем центре она составляет 53%. В то время, как при переносе на стадии 6-8 бластомеров – 47%.

Замораживание и ПГД также лучше всего выполнять на стадии бластоцисты. Однако, не все эмбрионы доходят до бластоцисты. Поэтому общепринятым считается следующий подход: если на 5 день культивирования имеется меньше 5 эмбрионов, как минимум один переносят, остальные оставляют до 5 дня. Из достигших бластоцисты еще один может быть перенесен (двойной перенос), остальные замораживают. Если на 3 день эмбрионов 5 и больше, их не переносят и оставляют культивировать до 5 дня. На 5 день одну, реже две бластоцисты переносят, остальные замораживают.

В заключение следует отметить, что описываемые морфологические критерии оценки качества эмбрионов являются основными, необходимыми, но не всегда достаточными для выбора эмбриона для переноса. Так, нередко после переноса эмбрионов высшего качества имплантация не наступает и, наоборот, бывают случаи наступления и успешного развития беременности при переносе эмбрионов плохого качества. Поэтому существуют дополнительные способы прогноза имплантации эмбриона (time-laps, ПГС, анализ метаболитов и др.), которые дополняют морфологические критерии и обеспечивают в совокупности выбор лучшего эмбриона.

Бластоциста в процессе хетчинга (выхода из блестящей оболочки для имплантации)

А – световая микроскопия HMC контраст Б – Сканирующая электронная микроскопия - ZP – блестящая оболочка TE – трофэктодерма ВКМ – внутренняя клеточная масса

В последние годы все большую популярность набирает такой метод рождения ребенка, как искусственное оплодотворение. Положительный результат такой процедуры определяется различными факторами и соблюдением правильно подобранных методик на различных этапах цикла. Существует определенная классификация эмбрионов при ЭКО, которые в последующем будут перенесены в матку женского организма .

Особенности искусственного оплодотворения

На сегодняшний день искусственное оплодотворение является одним из способов восстановления способности женского организма к рождению ребенка. Такая методика не такая сложная, как пересадка женской половой клетки, но в то же время позволяет добиться желаемого результата.

Каким же способом может проводиться искусственное оплодотворение?

Все виды искусственного оплодотворения представляют собой довольно сложные процедуры, и на конечный результат влияет сразу несколько факторов. Именно поэтому потенциальным родителям следует набраться терпения и верить в успех.

Распространенным методом наступления у женщины беременности считается ЭКО, когда оплодотворение полученной из организма яйцеклетки проводится в искусственных условиях . В течение нескольких суток контролируют развитие эмбриона в пробирке, после чего помещают его в детородный орган женского организма для дальнейшего роста.

Классификация эмбрионов

Обычно проводится визуальная оценка качества подготовленных для переноса зародышей, а также особенности их развития. В день проведения пункции выполняется оплодотворение ооцитов и после этого специалист каждый день под микроскопом контролирует рост эмбрионов и классифицирует их с учетом определенной схемы.

Оценка качества эмбрионов осуществляется с учетом различных критериев в зависимости от времени суток.

В первые сутки после оплодотворения проводится оценка эффективности процедуры, и после этого обращается внимание на первое клеточное деление зародившегося организма. На 2 и 3 сутки начинается процесс дробления клеток эмбриона и оценивается количество бластомеров. На вторые сутки после оплодотворения их количество должно составлять 4-5, а на 3 сутки развития увеличивается до 6-8. Кроме этого, специалист обращает внимание на формы и размеры эмбрионов, а также присутствие фрагментации.

Чаще всего встречается цифро-буквенная классификаций по качеству зародышей второго - третьего дня. Она позволяет оценить степень фрагментации и количество клеток в эмбрионе. Обычно записывается число с буквой, где первый показатель отражает количество клеток в эмбрионе, а второй - процент фрагментации.

• А - говорит о том, что фрагментация полностью отсутствует:
• В - показатель фрагментации составляет 25%;
• С- уровень фрагментации увеличился до 25-50%;
• D-показатель фрагментации более 50%

Обычно зародыши с буквой D не подлежат переносу в полость детородного органа женщины и не консервируются.

Классификация бластоциста

После того, как полость внутри морулы достигает 50% ее объема, зародыш получает название бластоциста. Нормальным считается формирование бластоцисты с конца 4 до средины 6 суток, и преимущественно это происходит на пятые сутки.

Составляющими бластоцисты считаются две популяции клеток:

• трофобласт - это однослойный эпителий, который окружает полость;
• внутриклеточная масса, то есть плотное соединение клеток.

Основным назначением трофобласта является успешное внедрение эмбриона в эндометриальную ткань детородного органа. В последующем клетки трофобласта дают старт развитию всем не зародышевым оболочкам плодного яйца . Все ткани и органы будущего плода начинают формироваться из внутренней клеточной массы.

Потенциал зародыша к имплантации повышается в ситуации, когда выявляется большая полость бластоцисты и хорошо развита внутренняя клеточная масса и трофобласт. Внедрение бластоцисты в эндометриальную ткань детородного органа обычно приходится на 6-7 сутки развития эмбриона.

Выделяют несколько классификаций бластоцист, которые схожи между собой. При определении качества бластоцисты делается акцент на следующие показатели:

• качество трофэктодермы;
• размер полости;
• качество внутриклеточной массы.

Такой метод оценки зародышей по внешнему виду вполне себя оправдывает, поскольку имеется корреляция между частотой успешного зачатия и качеством переносимых эмбрионов. На самом деле, определение качественного зародыша считается довольно сложной задачей, от которого в последующем зависит конечный результат.

Перенос эмбриона в детородный орган

Обычно практикуется помещение эмбриона в матку на 2-3 день после проведения культивирования. Выбор момента определяется интенсивностью дробления эмбрионов. Медицинская практика показывает, что при процедуре ЭКО в полость детородного органа лучше всего переносить двух зародышей только высокого качества. В том случае, если их качество вызывает некоторые сомнения, то рекомендуется подсадка сразу трех эмбрионов.

Некоторые медицинские центры практикуют перенос в детородный орган сразу четырех и даже пяти эмбрионов. Однако, в последнее время многие специалисты утверждают, что оптимальным вариантом служит помещение в матку трех зародышей. После такой процедуры подсаженные эмбрионы приживаются либо погибают. При переносе в матку большего числа эмбрионов повышаются шансы на наступление многоплодной беременности.

Подсадка зародышей в полость детородного органа выполняется после тщательно взвешенных решений специалистом с учетом их качества и количества. Используя классификацию эмбрионов, медицинские клиники выявляют именно яйцеклетку, которая может наилучшим образом внедриться в маточную полость . Именно из нее в последующем происходит развитие здорового и полноценного эмбриона. После окончания процедуры имплантации начинается процесс активного роста эмбриона внутри материнского организма.

Эмбриология

Оценка качества ооцитов и эмбрионов

Все пациенты интересуются качеством полученных клеток, а в дальнейшем и качеством эмбрионов. Однако данный вопрос многофакторный и не имеет однозначного ответа. Начнем с начала. Первый вопрос, который задают пациенты, когда к ним в палату после процедуры забора ооцитов приходит эмбриолог, звучит всегда одинаково: «А клетки у меня хорошие?». Хочется сразу заметить, что на этот вопрос очень сложно ответить на данном этапе программы ВРТ. Первичная оценка ооцита основана на непосредственном визуальном анализе морфологии ооцит-кумулюсного комплекса. При получении ооцитов эмбриолог смотрит на клетки через бинокулярный микроском с незначительным уровнем увеличения. Выглядит это вот так:

В данной ситуации оценить детально качество ооцитов не представляется возможным. Эмбриолог может только делать предположения. Поэтому оценка ооцитов на этапе проведения трансвагинальной пункции яичников не проводится.

После забора ооцитов эмбриолог определяется с тем, каким методом проводить оплодотворение полученных клеток.

Метод оплодотворения выбирается на основании показателей мужского материала. Если показатели спермограммы снижены – выбирается метод ICSI. Суть его заключается в том, что эмбриолог очищает ооциты от клеток кумулюса и с помощью специальных инструментов, работая на специальном микроскопе, вводит морофологически хороший, активно-подвижный сперматозоид внутрь клетки. Перед тем как ввести сперматозоид в клетку, его обездвиживают. Данный метод оплодотворения предлагается также парам с бесплодием неясного генеза и пациентам, планирующим проведение преимлантационной генетической диагностики. Помимого этого, ИКСИ может быть проведено по желанию пациента.

При хороших показателях спермограммы проводится оплодотворение методом ЭКО. В чашке со специальной средой соединяют сперматозоиды и ооциты, а оплодотворение происходит естественным способом.

Итак, поговорим более подробно о зрелости и качестве ооцита.

Созревание ооцита до состояния, когда он способен к оплодотворению, происходит в процессе стимуляции суперовуляции, проводимой врачом гинекологом-репродуктологом. Не все ооциты в процессе стимуляции достигают зрелости.

• Способны оплодотворятся только ооциты, находящиеся в стадии метафазы 2 процесса мейоза. Их обозначают как М2.

Зрелый ооцит выглядит так

• Ооциты не достигшие зрелости имеют отличия от ооцита М2, которые эмбриолог способен увидеть только при выполнении оплодотворения методом ICSI. Незрелые ооциты имеют 2 вида: это клетка находящаяся в метафазе 1 мейоза (М1) и так называемый герминальный везикул (GV) ооциты в профазе I деления мейоза, определяемые по наличию зародышевого пузырька или ядерной оболочки в цитоплазме.

М1

При оплодотворении методом ЭКО такую оценку не проводят. Возможность оценить клетки в данной ситуации возникает только утром следующего дня, а в это время не всегда возможно понять, какими клетки были в момент пункции, т.к. они имеют возможность пройти процесс дозревания в условиях инкубатора.

Что такое качество ооцита

Качество ооцита характеризует внешний вид цитоплазмы, вителлинового слоя, полярного тельца. Гомогенная цитоплазма с однородным цветом и отсутствием гранулярности характеризует хорошее качество ооцита. Вакуоли, темная окраска, всевозможные включения, деформация или гранулярность расцениваются при морфологической оценке качества ооцита как негативные признаки.

Ооцит плохого качества , с гранулированной цитоплазмой и вакуолью большого размера в центре.

Оценка оплодотворения

Оценка оплодотворения проводится утром следующего за пункцией дня. Этот день считается 1-м днем эмбрионального развития.

Возможность понять, произошло ли оплодотворение клетки, появляется через 18 часов после оплодотвоерния и характеризуется формированием пронуклеусов. Эмбрион первых суток развития называется зиготой.

На этот день эмбриолог оценивает «правильность» оплодотворения. Нормально оплодотворившийся ооцит содержит 2 пронуклеуса. Все остальные варианты считаются отклонением.

Триплоидный эмбрион (3pn)

Аномально оплодотворившиеся эмбрионы исключаются из культивирования.

Оценка качества эмбрионов 2-3 дня развития

Начиная со вторых суток эмбрионального развития начинается фаза дробления.

Дробление - это синхронное быстрое деление эмбриона на равные крупные клетки. Эти клетки называются бластомерами. Оценка качества эмбриона производится по равномерности бластомеров. Чем более равномерные бластомеры содержит эмбрион, тем лучшим считается его качество. Оценку эмбрионов данных суток развития осуществляют по количеству бластомеров (обозначается цифрой) и по дополнительным критериям, таким как равномерность бластомеров и наличие фрагментации (оценивается латинскими буквами a,b,c,d и их комбинацией).

Эмбрион хорошего качества выглядит так.

4-е сутки эмбрионального развития

На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже, как правило, из 16-18 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются, и поверхность эмбриона сглаживается. Этот процесс называется компактизацией. Важно понимать, что до 3-х суток дробление эмбриона происходит механически, каждая клетка делится пополам, черпая энергию из запасов ооцита. Начиная с 4 суток эмбрионального развития начинается дифференциация клеток эмбриона, часть из них сформируют зародыш, остальные будут обеспечивать возможность имплантации и формирования плаценты.

На данном этапе эмбрионы наиболее чувствительны к отрицательным воздействиям.

Качество бластоцисты, которая сформируется из морулы, оценить практически невозможно.

Оценка качества морулы проводится по характеристикам компактизации:

А - эмбрион полностью компактизован. Клеточные мембраны видны нечетко.

В - компактизовано более 75% бластомеров. Эмбрион сохраняет сферичную форму и гладкую поверхность.

С - частичная компактизация (около 50% бластомеров).

D - компактизация менее 50% бластомеров. Различимы фрагменты и некомпактизовавшиеся бластомеры.

Морулы отличного качества

Морула плохого качества

Далее внутри морулы начинает формироваться полость. Когда эта полость достигает достигает 20% от ее объема, эмбрион называется бластоцистой. В норме формирование бластоцисты допускается с конца 4-х по середину 6-х суток развития, но чаще это происходит на 5-е сутки. В редких случаях возможно формирование бластоцисты к 7-м суткам эмбрионального развития.

Бластоциста состоит из двух популяций клеток, таких как: трофэктодерма (однослойный эпителий, окружающий полость) и внутренняя клеточная масса (плотное образование из клеток внутри бластоцисты). Из трофэктодермы сформируется в дальнейшем плацента и все зародошевые оболочки. Из внутренней клеточной массы будут формироваться все ткани и органы будущего ребенка. На данном этапе развития эмбрион оценивают по 3 критериям:по размеру полости, качеству трофэктодермы и качеству внутриклеточной массы.

Размер полости оценивают цифрой от 1-ого до 4-х. Внутриклеточную массу и трофэктодерму оценивают буквами от А до С. Первая буква в оценке качества будет относится к внутриклеточной массе, вторая – к качеству трофэктодермы. Если бластоциста успела совершить «хетчинг» (разрыв оболочки, окружающий эмбрион), такой бастоцисте присваивается цифра 5. Если же бластоциста успела полностью выбраться из оболочки после хетчинга, такую бластоцисту обозначат цифрой 6. Размер полости имеет меньшее значение в определении качества эмбриона, чем буквенная классификация. Ввиду того, что эмбрионы имеют индивидуальные особенности, они могут развиваться неравномерно. Любой размер полости определяется как вариант нормы. Буквенные обозначения следует понимать так: наивысшее качество оценивается буквой А, наихудший вариант развития внутриклеточной массы и трофэктодермы обозначается буквой С.

Важно понимать, что критерии оценки эмбрионов носят субъективный характер. Даже эмбрионы, оцененные по классификации как эбмрионы среднего и ниже среднего качества, могут дать полноценную беременность.

Бластоцисты хорошего качества

3АА

4АА

5АА

5АА

6АА

Бластоцисты среднего качества

1АВ

2ВВ

Бластоцисты плохого качества

3ВС

2СС

Вопросы специалистам

Эко Елена, 18.09.2019

Добрый день! Подскажите пожалуйста, была лапароскопия с удалением трубы. Сколько времени необходимо на восстановление, чтобы начать протокол ЭКО? И ещё вопрос - может ли муж заранее сдать сперму, и в протоколе использовать замороженную для переноса? Так как возможности приехать на перенос не будет никак

Читать ответ

Пустые фолликулы Ирина, 18.09.2019

Добрый день. 1протокол-амг 1,67; 32года; стимуляция гонал 187,5 триггер диферелин 0,2:получено 7ооцитов, на 5 сутки 1 эмбрион. 2протокол-амг 1,26;34года; стимуляция перговерис 150+гонал 75; триггер овитрель 250: ни одного ооцита. Не подошла стимуляция или? Причина? Чем дальше стимулировать?

Читать ответ

Медицинские услуги ненадлежащего качества Надежда, 16.09.2019

Здравствуйте, в другой клинике делали криоперенос, врач не ознакомилась ни с одним свежим анализом сделанным специально для этого переноса, только с 2 мя гормонами, можно ли это расценивать как халатное отношение, имел ли право доктор назначать в поддержку лекарства, не зная даже результатов анализа крови, мочи и т.д. Планирую подать заявление на возврат денежных средств за оказанную услугу ненадлежащего качества

Читать ответ

Миома матки в сочетании с аденомиозом Ирина, 12.09.2019

Уважаемый Максим Станиславович! Хочу обратиться к Вам со своей проблемой. Сейчас мне 30 лет, есть один малыш 3 годика. На протяжении лет 10 наблюдаюсь у гинеколога в связи с наличием множественной миомы в сочетании с аденомиозом. На месте узлы не стоят, имеется динамика роста. Долгое время наблюдаюсь у одного гинеколога, но хожу дополнительно за консультациями ещё к другим. Все врачи, делая узи охают и ахают, что у меня с маткой в таком достаточно молодом возрасте. Никто никакого лечения не назначал. Забеременеть не могли чуть больше года, хотели уже стимулировать яичники и отправлять на ЭКО, но получилось забеременеть самостоятельным путём и выносить без проблем. После походу к доктору, который меня и мой орган наблюдает уже долгое время, сказала, что всё плохо, всё растёт, она боится перерождения в саркому и сказала, что надо удалять матку, яичники остаются, с ними всё хорошо. Но направила на вердиктную консультацию к доктору, который делает операции, она посмотрела последнее узи, прсмотрела на кресле, сказала, всё огромное, надо удалять, но так как у меня достаточно молодой возраст, а удалить всегда можно и жто последнее, что можно предпринять, сказала, давайте попробуем проколоть 3 укола луприд депо, есть случаи, что всё уменьшается в разы и можно на какой-то период отложить операцию. Сейчас второго ребенка нет в планах с мужем, если только позже, но она сказала никаких сроков в запасе нет, либо сейчас после уколов, либо никогда. В общем мне предложено 2 варианта-уколоться и смотреть, что будет дальше, либо ложиться и удалять матку с шейкой. Последнее узи было 22 августа 2019, на 7-й день месячных, размеры матки: длина 120мм, пер.-задн. 119, ширина 120, контуры неровные, структура неоднородная, по передней стенке интер.субсер. м/у 36×30, в дне 52×30мм, это то, что можно измерять аппаратом, так вся матка усеяна узлами мелкими, как виноградные гроздья, эндометрий 7 мм-1 фаза, левый яичник 34×15, без изменений, правый 35×18, без изменений. Заключение:множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. До э того предыдущее узи было сделано 6 апреля 2019 года, размеры матки: длина 98, пер.-задн. 110, ширина 115, контуры неровные, структура неоднородная, диф., по передней стенке интер. субсер. м/у 38×32, рядом 35×31мм, эндометрий 12 мм, яичники без изменений. Так так с апреля по август матка увеличилась и сейчас соответствует 14 неделям беременности, мой врач считает выходом только удаление. Единственным выходом она тоже считает вкалывание уколов, но потом на отмену поставить спираль мирену на 5 лет и не трогать матку. Другие нинекологи вообще не знают, что со мной делать и говорят напрямую, мы не в силах помочь, Вам нужны специалисты совсем другого уровня, таких в Гомеле я вряд ли найду. Был взят аспират из полости матки 6 июня 2019 года, по результатам все нормально, диагноз миома в срчетании с аденомиозом, патология эндометрия. Закоючение: эндометрий в фазе секреции, средняя стадия. Сдавала кровь на онкомаркеры СА 125 -33, 11, НЕ 4 -81,53, ROMA premenopausal -21,31, ROMA postmenopausal - 27,87, PЭА/CEA - 0,919. Гемоглобин 147, сывороточное железо 21,7, ферритин 38.2. По мимо этого мой гинекого направила меня лечить кисту на шейке матки, постоянно был воспалительный тип мазка, цитология нормальная, сказала идите лечите, свечи не помогут, ничего не поможет идите лечить, придёте как новая копейка с хорошей шейкой. Я пошла дополнительно платно сделала кольпоскопию, врач сказал гнойная киста, надо лечить, она как прыщик на лице с содержимым и никуда она не исчезнет. 8 апреля платно мне профессор сделал радиоволновую аблацию шейки, через два месяца пришла к этому профессору на прием, сделал кольпоскопию, сказал все зажило, живите как жили раньше и отправил домой. Я пошла опять дополнительно к другому специалисту на кольпоскопию, она посмотрела, сказала рана еще совсем не затянулась, дать зажить ещё 2 месяца и не лазить туда. А последний врач, у которого я была я приеме, которая оперирует и сказала пока пробовать уколы, при осмотре на кресле сказала, что шейка в плохом состоянии, что на ней очаги эндометриоза и это скорее всего после аблации. Она даже сфотографировала и показала, какая она воспаленная, красно-бордового цвета, поэтому и сказала, что если удалять матку, шейку такую я не оставлю Вам, она в плохом состоянии. А если будете колоть уколы, то за 3 месяца, пока прокалываюсь, полечить опять шейку, но уже не у профессора, который делал аблацию. Аспират брали, потому что после этой аблации у меня на 16-й день месячных и до начала следующих кровит и так из месяца в месяц, хотя раньше со всеми моими проблемами такого никогда не было. Моя гинекогол, сказала, что это не связано с аблацией, это просто так совпало, это Ваш эндометриоз дает о себе знать, поэтому чтоб исключить страшное, мне взяли аспират. А эта врач, которая операции делает сказала, что это шейка с эндометриозными очагами кровит. Про ЭМА говорят, что мне ее делать нельзя, так как у меня вся матка как в виноградных гроздьях усыпана, это не мой вариант. В от такая ситуация. Извините, за такой длинный текст. Что возможно в моей ситуации, подскажите, пожалуйста. Или вариантов никаких, только удаление матки с шейкой. Но 30 лет, как-то жестоко совсем...У наших врачей такое мнение, кровит, шейка плохая, матка вся усеяна узлами, всё растёт, эндометриоз, только на удаление с помощью полостной операции. В уколах луприд депо я, если често, не вижу смысла. Что будет со мной, после их отмены... я думаю об этом. И есть ли в моей ситуации необходимость удалять матку с шейкой? Заранее спасибо!

Качество эмбрионов при эко зависит от того, какое качество яйцеклеток при эко получено и какого качества сперматозоиды.

Среди факторов, влияющих на качество эмбрионов при эко следует выделить такие, как:

• неблагоприятное воздействие экологических факторов значительно ухудшает их качество и тем самым снижает риски возникновения беременности
• Действие токсических веществ при курении, употреблении алкоголя, от бытовой химии, некоторых лекарственных препаратов, паров бензина и другие также снижают способность эмбриона к имплантации
• Гормонально зависимые заболевания женской репродуктивной системы также могут значительно снижать качество эмбрионов
• Плохой иммунитет и слабый иммунный ответ на действие повреждающих факторов
• постоянное воздействие стресса и синдром хронической усталости
• Ожирение также способствует плохому качеству эмбрионов, так как при нем происходит нарушение гормонального баланса в организме
• Неполноценное питание, ограничение качества приема пищи ведет к аминокислотному недостатоку, дефициту витаминов и минералов, что свидетельствует также о плохом их качестве
• Воздействие радиации на организм также ведет к патологическому развитию эмбрионов, потому что при ее воздействии нарушается процесс деления клеток
• Воздействие постоянной смены климата и временной ленты ведет к стрессу не только всего организма, но и активно делящихся клеток в нем – например, бластоцисты.

Плохое качество яйцеклеток при эко чаще всего наблюдается, если получено много ооцитов после гиперстимуляции яичников, что связано прежде всего с воздействием вышеописанных факторов на организм беременной женщины.

Плохое качество яйцеклеток при ЭКО - причины

Среди причин, которые вызывают это принято выделять две группы: это эмбриональные причины и причины внешние. К эмбриональным причинам относят:

• хромосомная патология плода. Почти половина всех естественных оплодотворений проходит незаметно для женщины, так как из-за быстрой гибели такого эмбриона задержки месячных может и не быть. При ЭКО эту причину можно исключить путем проведения предимплантационной диагностики с целью выявления хромосомной патологии эмбриона на стадии бластоцисты.
• Эта методика проводится не всем парам, а только тем, которые ранее имели неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения. В редких случаях бывает остановка развития эмбриона после проведения генетической диагностики, при том что эмбрионы считались хорошими.
• При генетических внутриклеточных аномалиях

Сбой собственного генома во многих встречается на третьи сутки после оплодотворения в «пробирке», так как запасы ооцита иссекают, а морула самостоятельно не может их продуцировать по вышеописанным причинам, что в итоге ведет к гибели ее на 4е сутки. Если она пережила четвертые сутки, то это существенно увеличивает шансы на наступление беременности и поэтому лучше всего проводить подсадку на 5 день.

Среди причин со стороны внешних факторов принято выделять такие:

• наличие в центре репродуктологии современного оборудования высококачественного класса в полном объеме
• какие среды используют для культивации бластоцисты
• соблюдение температурного режима в термокамере
• постоянная работа сразу нескольких инкубаторов, что позволяет в экстренных ситуациях использовать их поочередно
• высококвалифицированные работники в области репродуктологии и совместная работа всего коллектива, направленная на сохранение беременности и увеличение вероятности ее наступления.

Классификация эмбрионов по качеству эко

Оценка качества эмбрионов при эко осуществляется по нескольким показателям. Среди них выделяют основные – это:

• внешний вид эмбриона соответственной правильной формы, ровный и симметричный, а его оболочка не имеет видимых утолщений и деформаций.
• в зависимости от того, когда проводится анализ эмбриона – на какие сутки после оплодотворения оценивается количество делящихся клеток и в зависимости от количества клеток репродуктологи судят о правильном или нет развитии эмбриона
• степень фрагментации бластомеров. Принято считать, что до 25% фрагментации – норма, так как такие мелкие фрагменты могут участвовать в дальнейшем на созревание бластоцисты, но если их количество превышает этот процент, то их не выбрасывают, а культивируют до 6х суток, так как шанс у них еще есть на образование полноценного эмбриона.
• размер клетки должен быть правильной формы и все клетки должны быть равными по объему.
• При появлении каких–либо включений в цитоплазму свидетельствует о неблагоприятном исходе наступления беременности
• деление должно проходить в одно и то же время и равномерно, то есть, если между появлением третей и четвертой клеток был короткий промежуток времени, то это указывает на то, что бластомеры на уровне первых двух клеток поделились равномерно.

Классификация эмбрионов при эко делится на подсадку трехдневок и пятидневок. Согласно классификации трехдневных эмбрионов для их имплантации используют только эмбрионы отличного и хорошего качества. Существует определенная маркировка, состоящая из набора цифр и букв, где буквы указывают на процент фрагментации, а цифры свидетельствуют о количестве клеток эмбриона на данном этапе развития. Итак, давайте рассмотрим, а как же проходит оценка эмбрионов при эко в зависимости от процента фрагментации. Итак:

• A. В эту группу входят «отличники» так называют эмбрионов отличного качества, так как у них скорость деления клеток высокая, форма бластомеров сферическая, что способствует максимальным шансам имплантации эмбриона в эндометрий.
• B. «Хорошисты» это эмбриона хорошего качества, при этом форма бластомеров неровная, фрагментация незначительная, но имплантация имеет высокую вероятность наступления.
• C. Эмбрионы качества С характеризуются фрагментацией от 20 до 53%, что существенно снижает способность к имплантации.
• D. Эмбрионы плохого качества относят к группе Д, так как процент фрагментации составляет больше 52% и их отбраковывают, так как шансы на имплантацию равны практически нулю.

Если подсадки эмбрионов у пары еще есть эмбрионы из группы А или В, то есть возможность их заморозить, так как в случае неудачной попытки ЭКО будет возможность проведения еще одного оплодотворения без гиперстимуляции яичников.

Существует также классификация бластоцист при эко, когда используют пятидневные эмбрионы. Эмбрионы оцениваются по качеству бластоцисты и ее внутриклеточного содержимого, а также по качеству трофоэктодермального листка.

Классы эмбрионов в эко на стадии развития бластоцисты обозначаются набором цифр и букв. Давайте попробуем в них разобраться.

Итак, в зависимости от размера эмбриона на стадии бластоцисты проводят оценку качества эмбрионов, где 1 – это появление ранней бластоцисты, 2 средняя бластоциста, 3 – растущая, 4 – с начавшимся разрушением наружной оболочки, 5 – бластоциста в хетчинге и 6 – это вышедшая из своей оболочки бластоциста самостоятельно.

При оценке эмбрионов учитывают отсутствие видимых дефектов и плотность оболочки бластоцисты, где А – это эмбрион самый качественный с плотной оболочкой, а Д – дефектный эмбрион, который отбраковывается.

Существует еще одна классификация эмбрионов по качеству эко, которая основана на содержании внутриклеточной массы и трофоэктодермы.

А класс характеризуется в плотно упакованной, без дополнительных образований и хорошо определяемой внутриклеточной массой и однослойеая многоклеточная трофоэктодерма.

В класс характеризуется наличием таких дефектов, как включения, плохо упакованным и плохо визуализируемым содержимым внутри клетки, а трофоэктодерма неравномерная и содержит несколько слоев.

С класс, в отличии от предыдущих, внутриклеточная масса не видна или имеет сильные дефекты в своей структуре, при этом трофоэктодерма содержит много включений и вакуолей.

И наконец D класс – он содержит дегенеративную массу внутри клетки и такой же трофоэктобласт.

Как улучшить качество эмбрионов при ЭКО

Чтобы улучшить качество яйцеклеток перед эко следует исключить основные факторы, ведущие к ухудшению их качества. К ним относится:

• Генетический материал, унаследующий как от женщины так и от мужчины
• Проживание в местности с неблагоприятной экоситуацией, что ухудшает качество как яйцеклеток так и сперматозоидов
• Наличие вредных привычек у людей, желающих стать родителями. К ним в первую очередь относится никотинзависимость, алкоголизм, наркомания
• Избыточная масса тела пары
• Неполноценная диета с исключением жиров – вегетарианство, также снижает качество яйцеклеток и тем самым уменьшает вероятность наступления беременности.
• Постоянное воздействие эмоциональных потрясений и стрессов
• Гормонотерапия также своего рода уменьшает активность яйцеклеток.

В зависимости от того, какой класс эмбрионов при эко не существует единой методики определения качества бластоцисты. В большинстве случаев учитывают количество клеток, которые делятся, их распорядок, процент фрагментации, а также толщину оболочки бластоцисты. Впервые после пункции ооцитов и извлечения яйцеклеток через 48 часов оценивают их качество, при этом количество делящихся клеток не менее двух, а еще через сутки должно быть не меньше 6 клеток, которые располагаются упорядочено и без участков фрагментации. Все эти параметры оценивает только врач – лаборант репродуктивной клиники, который указывает на вероятность успешной имплантации и сроки ее проведения. Общепринятым принято считать, что наибольшую способность к имплантации имеют эмбрионы с большой скоростью деления, бластомеры которых имеют определенную форму и фрагментация в них не наблюдается.

Согласно категории эмбрионов при эко проводится подсадка только эмбрионов, способность которых врач оценивает при культивации. В результате этого увеличивается вероятность выбора для подсадки при оплодотворении самых лучших и качественных клеток, при этом ЭКО-лаборант оценивает какая степень зрелости бластоцисты, ее внутриклеточное содержимое и толщину наружной оболочки.

В итоге каждый эмбрион получает оценку и чем она выше, тем шансы на имплантацию больше и успех экстракорпорального оплодотворения более вероятный, чем при низкой оценке. Для репродуктолога очень важны цифры и буквы, которые поставил врач-лаборант Вашей бластоцисте. Что же означают цифры знает каждый репродуктолог. Если 1 – то бластоциста незрелая и полость ее составляет половину объема, 2 – бластоциста соответствует дробящемуся эмбриону, 3 – размеры бластоцисты значительно больше эмбриона и имеет большую полость, 4 – вся бластоциста состоит из полости и она начинает пробиваться сквозь плотную оболочку, 5оболочка продолжает разрываться и 6 – когда бластоциста уже оболочки не имеет. Еще врач даст букву, которая указывает на содержимое клетки из которой и будет происходить формирование ребенка. Если у Вас буква А, то это указывает на качественное содержимое клетки, зародыш имеет много клеток. В – свидетельствует об относительно качественном содержимым клетки и имеет небольшие отклонения. С свидетельствует о наличии серьезных изменений и нарушений, происходящих в клетке. А буква D указывает на очень плохое качество клетки, при которой наступление беременности невозможно. Такое может случится если ЭКО и уреаплазма пресутствуэт в организме.

В России более 20% населения страдают бесплодием. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это вспомогательные технологии, которые помогают семейным парам обрести счастье материнства и отцовства.

Первый ребенок из пробирки появился на свет 35 лет назад. На сегодняшний день таких детей на Земле около 4,5 миллионов.

Часто люди, решившиеся зачать малыша с помощью репродуктивных технологий, сталкиваются с таким понятием, как качество эмбрионов и их классы.

Это совокупность параметров, которые помогают эмбриологу выбрать самые генетически полноценные и жизнеспособные эмбрионы, что позволяет обеспечить появление на свет долгожданного ребенка и избежать многоплодия.

При подготовке к процедуре ЭКО проводится гормональная стимуляция яичников, которое вызывает одновременное созревание нескольких яйцеклеток.

Суть методики экстракорпорального оплодотворения заключается в заборе женских зрелых яйцеклеток, оплодотворении их семенной жидкостью мужа, выращивании получившихся зародышей в лабораторных условиях до определенной стадии развития и подсаживании в полость матки будущей матери.

Одновременно оплодотворяются несколько яйцеклеток и получается несколько эмбрионов.

Все дело в том, что когда он подсаживается женщине, существует большая вероятность его отторжения, поэтому одновременно выращивают несколько.

Самым важным в цепочке репродуктивной технологии является эмбриологический этап, от того, каким будет качество эмбрионов при ЭКО зависит вероятность наступления полноценной беременности.

Культивация Эмбрионов

Выращивание эмбрионов происходит в специальных инкубаторах, где автоматически поддерживается определенная влажность, газовый состав, температура.

Культивация эмбрионов происходит в особой среде, которая по своим основным параметрам является аналогом внутренней среды полости матки.

Женщине проводят гормональную терапию, целью которой является стимулирование функции яичников. Процедура экстракорпорального оплодотворения начинается с трансвагинальной пункции, во время которой репродуктолог берет забор фолликулярной жидкости, содержащей женские яйцеклетки.

Выделенные яйцеклетки культивируются до момента оплодотворения в лабораторных условиях. Параллельно с выделением яйцеклеток происходит забор генетического материала мужа. Сперма обрабатывается с целью выделения самых жизнеспособных и активных сперматозоидов.

Затем оплодотворяют женскую яйцеклетку полученным концентратом семенной жидкости.

Развитие эмбриона при ЭКО продолжается около пяти суток с момента пункции и состоит из следующих этапов:

1. Результатом слияния яйцеклетки и сперматозоида является образование зиготы. Этот клеточный цикл длится 24 часа. Затем происходит интенсивное деление клеток зиготы, в результате деления образуются две равноценные клетки, которые называются бластомерами. Из бластомеров при последующем делении образуются все клетки человеческого тела;
2. На второй день деление эмбриона достигает стадии восьми бластомеров. На этой стадии бластомеры приобретают специализацию. Это самый уязвимый этап для зародышей, на котором может возникнуть блок развития и эмбрион полностью прекращает деление;
3. На третий день количество бластомеров достигает 12-14. Межклеточные связи уплотняются, эмбрион выглядит как шарик с идеально гладкими контурами. Эта стадия развития эмбриона носит название морула. Именно на этой стадии при естественном развитии событий эмбрион спускается в матку. Во многих клиниках на этом этапе развития эмбрион считают полностью созревшим для имплантации;
4. При достижении стадии шестнадцати бластомеров, которая наступает на четвертые сутки. И носит название бластоциста. Начинается процесс кетчинга, который можно сравнить с выклевом птенчика из яйца. Эмбрион выходит из блестящей оболочки и становится способным к успешному переносу в полость матки. Культивирование эмбриона до стадии бластоцисты позволяет сделать процедуру ЭКО более физиологичной.

Ежедневно репродуктолог фиксирует качество эмбрионов, все параметры зародышей описываются в специальном журнале - протоколе. Подсадка эмбрионов происходит на 3-5 сутки после пункции.

Из всех развившихся эмбрионов выбирают те, приживление которых наиболее вероятно. Критерием отбора служат морфологические признаки. К ним относятся:

• Степень фрагментации. Этот параметр определяет соотношение нормальных бластомеров к клеткам, не имеющим ядра;
• Количество клеток эмбриона должно точно соответствовать дню развития;
• Клетки должны быть одинакового размера и иметь правильную форму.
• Деление должно происходить в определенное время и быть равномерным;
• В эмбрионе хорошего и отличного качества должны отсутствовать включения. Присутствие включений цитоплазмы - плохой признак.

На основании этих признаков разделяют классы эмбрионов ЭКО.

Классы эмбрионов ЭКО

В большинстве клиник имплантируют 3-5 дневные эмбрионы. В связи с этим разработана классификация именно для этих стадий развития.

Залогом успешности процедуры ЭКО является выбор наиболее генетически здоровых и жизнеспособных эмбрионов.

Репродуктолог ежедневно следит за их развитием с момента оплодотворения и контролирует их качество.

Классификация трехдневных эмбрионов

Для имплантации используют эмбрионы отличного и хорошего качества. Для обозначения класса и качества используют специальную маркировку. Маркировка состоит из комбинации букв и цифр, где буква обозначает процент фрагментации, а цифра - количество клеток эмбриона.

1. Отличного качества А. Эмбрионы этого класса отличаются высокой скоростью деления, правильной сферической формой бластомеров, максимальной способностью к имплантации;
2. Хорошего качества B. Характеризуются неровной формой бластомеров, умеренной фрагментацией, высокой способностью к имплантации;
3. Удовлетворительного качества С. Фрагментация таких эмбрионов составляет от 10 до 50%;
4. Плохого качества D. Эмбрионы этого класса имеют процент фрагментации более 50 % и отбраковываются.

Например, запись 4А расшифровывается как четырехклеточный эмбрион отличного качества без фрагментации.

В полость матки единовременно подсаживают от одного до трех эмбрионов, рассчитывая, что хоть один из них приживется.

Оставшиеся хорошего и отличного качества замораживают, чтобы использовать в следующих циклах ЭКО. Так можно избежать излишней гормональной терапии.

Классификация пятидневных эмбрионов

Качество пятидневных эмбрионов оценивается по размеру бластоцисты, качеству внутриклеточной массы, качеству трофоэктодермы.

Класс эмбрионов на стадии бластоцисты маркируется комбинацией цифр и двойным буквенным обозначением:

• Качество эмбрионов на стадии бластоцисты оценивается по степени экспансии (размеру бластоцисты) и обозначается цифрами от 1 до 6. Где 1 - это ранняя бластоциста, 2 - средняя, 3 - экспандированная, 4 - бластоциста с начавшимся кетчингом, 5 - бластоциста в хетчинге, 6 - бластоциста с завершившимся хетчингом;
• Плотность и отсутствие видимых дефектов обозначается буквами A, B, C, D. Где А - это наиболее качественный, плотный эмбрион. А эмбрионы, маркированные буквой D, являются дефектными и отбраковываются;
• Расположение клеток, наличие или отсутствие включений также маркируется буквами A, B, C и D. Где А - эмбрион с плотными межклеточными связями и отсутствием цитоплазматических включений, а D - дегенеративный зародыш.

Например, эмбрион 5АВ - хороший эмбрион в стадии хетчинга с незначительными дефектами.

Какие факторы влияют на качество эмбриона при ЭКО

Прежде всего, качество эмбрионов зависит от показателей генетического материала родителей.

В свою очередь качество яйцеклеток и семенной жидкости зависит от многих факторов. Негативно влияют на активность половых клеток следующие условия:

1. Проживание в крупных городах с неблагоприятной экологической обстановкой;
2. Вредные привычки: курение и употребление алкогольных напитков;
3. Лишний вес обоих супругов;
4. Соблюдение вегетарианской диеты;
5. Постоянный стресс;
6. Гормональная терапия.

Видео: Развитие Эмбриона от оплодотворения до подсадки

Заключение

Минимизировать неблагоприятное влияние этих факторов на качество эмбрионов поможет тщательная подготовка к репродуктивной процедуре. За два месяца до планируемого забора материала мужчина и женщина должны придерживаться здорового образа жизни. Правильно питаться, отказаться от курения и алкоголя, избегать посещения сауны, принимать витаминные добавки.

К немаловажным факторам, влияющим на то, приживется ли эмбрион при ЭКО относится профессионализм врача эмбриолога и оснащенность клиники современным медицинским оборудованием и препаратами.