Острым бронхитом называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов, характеризующееся увеличением выше нормы объема бронхиальной секреции, приводящим к отделению мокроты и кашлю, а при поражении мелких бронхов - к одышке.

Острый бронхит является одним из частых заболеваний органов дыхания. По обобщенным данным Б. Е. Вотчала и др. (1974) (цит. по А. Н. Кокосову, 1976), острый бронхит составил 1,5% всех заболеваний и 34,5% болезней органов дыхания. Заболеваемость острым бронхитом на предприятии тяжелого машиностроения, по данным ВНИИ пульмонологии [О. В. Воровина и др., 1978], в разные годы колебалась от 0,55 до 2,08 на 100 работающих, причем на ее уровень оказывали влияние эпидемические вспышки гриппа и других ОРЗ, погодные факторы, возраст, условия труда.

Б. Е. Вотчал и др. (1972) показали, что острые бронхиты с временной утратой трудоспособности составляют 20-38% всех заболеваний бронхов и легких. Но значительная часть больных (50,8%) к врачам не обращалась, т.е. сохраняла работоспособность. В Великобритании около 50% всех потерь рабочего времени связано с острой инфекцией дыхательных путей (острый трахеит, острый бронхит), в большинстве случаев вирусной природы.

Этиология и патогенез

К острому бронхиту предрасполагает ряд факторов , в той или иной степени снижающих общую и местную резистентность организма, среди которых главное значение имеют:

1. климатопогодные факторы и условия труда, в частности переохлаждение и сырость;
2. курение табака;
3. злоупотребление крепкими алкогольными напитками;
4. очаговая инфекция носоглотки;
5. нарушение носового дыхания;
6. застойные изменения в легких при сердечной недостаточности и др.

Среди этиологических факторов острого бронхита можно выделить следующие:

1. физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух);
2. химические (различного рода химические соединения типа кислот и щелочей, двуокиси серы, окислов азота, кремний и пр.);
3. инфекционные (вирусы, бактерии и другие микроорганизмы);
4. аллергические (органическая пыль, пыльца растений и др.).

Физические и химические вредности, раздражая слизистую оболочку бронхов, снижают местную резистентность и предрасполагают к развитию воспалительного процесса инфекционной природы. Из вирусов, вызывающих острые респираторные заболевания, наибольшую роль в этиологии острого бронхита играет РС-вирус. Обусловленный им инфекционный процесс в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева, тогда как при прочих ОРЗ частота бронхита представляется значительно меньшей. Первичные бактериальные бронхиты встречаются, по-видимому, значительно реже вирусных и вирусно-бактериальных. По данным Т. А. Веселовой и др., гриппозные и другие вирусы выявлялись у 70% больных острым бронхитом, М. pneumoniae у 28%. В 60% случаев высекались пневмококки, а в 16%-гемофильная палочка.

Помимо возбудителей ОРЗ, в этиологии острого бронхита могут иметь значение и возбудители некоторых других острых инфекционных процессов - кори, коклюша, тифопаратифозной группы и др. В этом случае острый бронхит является проявлением соответствующего заболевания или его осложнением. Острые аллергические бронхиты, которые можно рассматривать как проявление предастмы, встречаются у лиц с врожденным предрасположением к аллергическим реакциям.

Воспалительный процесс при остром бронхите начинается , как правило, с поражения носоглотки, распространяясь в дальнейшем на нижележащие дыхательные пути - гортань, трахею, бронхи, бронхиолы. Попавший в дыхательные пути вирус внедряется в клетки эпителия, нарушая обменные процессы в них, что приводит к гибели клеток. Количество разрушенных эпителиальных клеток обычно пропорционально патогенности вируса. Гибель и слущивание поврежденного эпителия открывают дорогу вглубь тканей бактериальной инфекции - наиболее часто пневмококку и гемофильной палочке, реже - стафилококку. Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3-го дня болезни. Это определяет дальнейшее течение возникшего воспаления, которому способствуют изменения в сосудах (нарушения микроциркуляции, микротромбозы) и нервных клеток (нарушение трофики).

Затяжное течение острого бронхита чаще наблюдается при вирусно-бактериальной его природе. Ему способствует также и нарушение бронхиальной проходимости в результате предшествовавшего поражения бронхов. Осложнения бронхита (острая пневмония и др.) обусловлены, как правило, бактериальной инфекцией (пневмококк, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк и др.).

Патологическая анатомия

Сведения о патологической анатомии острого бронхита практически отсутствуют. Представления о действии респираторных вирусов на эпителий дыхательных путей основываются на изучении соскобов слизистой, материала биопсий и эксфолиативной цитологии, а также на данных немногочисленных экспериментальных исследований на животных, в частности на хорьках . Респираторные вирусы вызывают очаговую или генерализованную дегенерацию и слущивание клеток цилиндрического эпителия в первые три дня болезни. Наряду с гибелью наиболее специализированного эпителия, происходит увеличение количества бокаловидных клеток. При повреждении лишь поверхностных слоев слизистой в течение последующих 2 недели происходит регенерация эпителия. Более глубокое поражение характеризуется дегенерацией подслизистого слоя.

Бактериальное инфицирование проявляется инфильтрацией подслизистого слоя полиморфноядерными нейтрофилами и лимфоцитами. При воздействии аллергических факторов превалирует картина вазомоторного отека слизистой, а в бронхиальном смыве преобладают эозинофилы. Полное восстановление эпителиального покрова в неосложненных случаях острого бронхита происходит, по-видимому, в течение месяца. В тяжелых случаях преобладают явления некроза слизистой оболочки. Гибель поверхностного слоя эпителия может осложниться инфицированием гноеродным стафилококком, тогда имеет место комбинация воспаления и некроза. Аспирирование инфицированного материала в альвеолы приводит к развитию стафилококковой пневмонии, часто сопровождающейся абсцедированием.

Классификация

По этиологии следует различать острые бронхиты:

1. инфекционного происхождения:
   • вирусные,
   • бактериальные,
   • вирусно-бактериальные;
2. обусловленные физическими и химическими вредностями;
3. смешанные (например, сочетание физических, химических факторов и инфекций);
4. неуточненной природы.

По патогенезу можно выделить так называемые первичные бронхиты, являющиеся самостоятельным заболеванием, и вторичные бронхиты, осложняющие другие патологические процессы. Практически все острые бронхиты, которые можно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, являются диффузными.

По уровню поражения острые бронхиты можно разделить на:

• трахеобронхиты,
• бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра
• бронхиолит.

По характеру воспалительного процесса острые бронхиты делятся на катаральный и гнойный.

По функциональным особенностям острые бронхиты следует подразделять на

• необструктивный (с относительно хорошим прогнозом)
• обструктивный, обычно сопровождающийся вовлечением в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол, с относительно неблагоприятным клиническим прогнозом.

По вариантам течения:

1. остротекущий (обычна не более 2 недель);
2. затяжной (до месяца и более);
3. рецидивирующий (до 3 и более раз в течение года).

Более тяжело и неблагоприятно протекают острые поражения мелких бронхов, которые, как правило, носят обструктивный характер. Большинство острых бронхов имеет катаральный характер, гнойные формы встречаются редко, обычно это связано со стрептококковой инфекцией в сочетании с вирусами (вирусно-стрептококковая ассоциация). По данным Б. Е. Вотчала и Л. В. Шульгина (1970), при остром бронхите нарушение бронхиальной проходимости возникает у 45,5% больных, а у 1U,4% оно сохраняется на протяжении года после видимого выздоровления. При сохраняющейся бронхиальной обструкции острые бронхиты, по мнению указанных авторов, чаще переходят в хроническую форму.

Клиника

Клиническая картина острого бронхита определяется особенностями этиологического фактора, характером, степенью выраженности и распространенностью поражения слизистой оболочки бронхиального дерева, уровнем поражения, степенью выраженности интоксикации и дыхательной недостаточности, темпом развития болезни.

Острый трахеобронхит может развиться в течение нескольких часов, но может нарастать и постепенно, в течение нескольких дней. В наиболее типичных случаях, когда причиной острого бронхита является инфекция, симптомы ОРЗ предшествуют проявлению острого бронхита, реже они развиваются одномоментно. Типичны общие нарушения самочувствия: недомогание, слабость, озноб, лихорадка. Одновременно могут быть и другие проявления. QP3 со стороны верхних дыхательных путей: насморк, боли в горле при глотании, осиплость голоса. Характерно своеобразное неприятное ощущение - саднение за грудиной и между лопаток, иногда переходящее, в боль.

Основным и наиболее стойким симптомом острого бронхита является кашель, первоначально сухой. Кашель появляется в самом начале заболевания, держится на протяжении всей болезни и остается последним проявлением перенесенного заболевания у реконвалесцентов. При одновременном поражении гортани кашель приобретает своеобразный оттенок лающего. Кашель при бронхите возникает вследствие раздражения или воспаления слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов из-за раздражения чувствительных нервных окончаний. Пароксизмы кашля обычно завершаются отделением скудной слизистой мокроты. Нередко возникает болезненность в верхней части брюшной стенки, а также в нижних отделах грудной клетки, соответственно месту прикрепления диафрагмы, из-за перенапряжения соответствующих мышц при ванилевых приступах.

Через несколько дней болезни кашель становится более мягким и влажным, поскольку более регулярно отделяется мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. Появление одышки как правило, свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции, связанной с вовлечением в болезнь мелких бронхов. В этом смысле наличие кашля и мокроты в одном случае и одышки - в другом может свидетельствовать об уровне поражения бронхиального дерева, т.е. о преимущественном поражении крупных или мелких бронхов или их сочетании.

Пальпация, перкуссия , равно как и осмотр грудной клетки, дают мало диагностической информации. Пальпация может выявить некоторую болезненность в межреберьях и над проекцией прикрепления диафрагмы. Тимпанический оттенок перкуторного звука при перкуссии в случаях поражения дистальных бронхов и бронхиол свидетельствует об остром перерастяжении легких и коррелирует с другими признаками тяжелой обструкции. Осмотр грудной клетки в этих случаях констатирует выраженные внешние проявления тяжелой легочной недостаточности (участие межрёберных мышц в акте дыхания и пр.).

Аускультативные изменения при поражении крупных бронхов могут не определяться. В других случаях выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, часто рассеянные. Тембр хрипов обычно зависит от уровня поражения бронхов: чем дистальное уровень поражения, тем выше тембр хрипов. При появлении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться и влажные (как правило, мелкопузырчатые) хрипы. В отличие от таковых при острой пневмонии они менее звучные, не столь локальные и исчезают после энергичного прокаливания.

Изменения со стороны других органов и систем при остром бронхите обычно отсутствуют или отражают степень общей вируснобактериальной и другой интоксикации. То же следует сказать о картине крови. Ее изменения (например, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) могут свидетельствовать об осложнении острого бронхита пневмонией.

Рентгенологические изменения при остром бронхите обычно отсутствуют. При вирусной инфекции могут выявляться расширение и нечеткость рисунка корней легких в связи с реакцией интерстициальной ткани в этой области на инфекцию. При затяжном течении острого бронхита повторное рентгенологическое исследование имеет большое значение для своевременной диагностики присоединившейся пневмонии.

Особенностями клинической картины аллергического бронхита являются отсутствие общеизвестных признаков воспаления (слизисто-гнойная и гнойная мокрота, нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышенная СОЭ и др.), этиологическая связь болезни преимущественно с неинфекционными факторами, склонность к аллергическим реакциям, другие проявления аллергии, в том числе при лабораторном исследовании (эозинофилия крови и мокроты и т. д.), эффект (ex juvantibus) от противоаллергических средств. Бронхиолит обычно является как бы частью тяжелого поражения всего бронхиального дерева, реже он развивается самостоятельно.

Для острого бронхиолита характерны выраженная одышка, которая резко возрастает при небольшом физическом усилии, мучительный кашель с отделением скудной слизистой мокроты, боли в грудной клетке, связанные с перенапряжением дыхательных мышц. Отмечаются одутловатость лица, цианоз ушей, носа, пальцев рук, ног. Дыхание напряженное, с участием вспомогательных мышц. Грудная клетка как бы зафиксирована в с положении глубокого вдоха, с приподнятым плечевым поясом.

Перкуторный тон с тимпаническим оттенком. Нижняя граница легких опущена, подвижность диафрагмы ограничена. При аускультации дыхание часто ослабленное, в нижних отделах могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы, незвучные, по характеру мало отличающиеся от крепитирующих. Снижение звучности дыхательных шумов обычно сопровождается нарастанием клинических проявлений дыхательной недостаточности и прогностически неблагоприятно. Рентгенологически определяется картина острого вздутия легких, может быть усиление легочного рисунка. При осложнении бронхиолита мелкоочаговой пневмонией рентгенологическая картина похожа на милиарный туберкулез легких. Течение бронхиолита продолжительное (5-6 недель) и тяжелое, прогноз часто неблагоприятный, особенно у пожилых.

Профилактика острого бронхита

Профилактика острого бронхита в своей основе смыкается с профилактикой вирусных инфекций. Помимо этого, определенное значение в профилактике острого бронхита имеет устранение различного рода неспецифических раздражений слизистой оболочки бронхиального дерева, способствующих развитию и прогрессированию воспалительного процесса (запыленности и загазованности производственных помещений, охлаждения и переохлаждения, перегревания, быстрой смены контрастных температур, курения табака, злоупотребления алкоголем и др.).

Имеет значение и своевременная санация очагов инфекции, в первую очередь в носоглоточной области (гнойный синуит и др.), ликвидация затруднений для носового дыхания (устранение полипов, искривления носовой перегородки и пр.). Особенно важно регулярное закаливание (воздушные и солнечные ванны, водные процедуры, ходьба босиком), которое предпочтительно начинать в летний сезон.

Лечение

Больные острым бронхитом при повышении температуры тела подлежат освобождению от работы, а ослабленные больные пожилого возраста с эмфиземой и (или) сопутствующей сердечнососудистой патологией подлежат освобождению от работы даже при нормальной температуре тела. Последнее относится и к имеющим резко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, к работающим на открытом воздухе, в горячих цехах, в детских учреждениях, общественном питании, учебных заведениях, больничных учреждениях.

При тяжелой интоксикации, сопутствующей (легочной и сердечнососудистой) патологии и угрозе осложнения острой пневмонией целесообразна госпитализация заболевшего. Важной лечебной мерой при повышении температуры тела является постельный режим. Курение табака во время болезни категорически запрещается.

Рекомендуется обильное питье теплой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из липового цвета, из сухой малины, подогретые щелочные минеральные воды (боржоми, Смирновская, Славяновская и др.), потогонные и грудные сборы. Эти меры, как правило, вызывают обильное потоотделение, снижают повышенную температуру тела, улучшают общее самочувствие. Горчичники на область грудины обычно уменьшают неприятные ощущения в области трахеи. Показаны паровые ингаляции.

Медикаментозное лечение острого бронхита в настоящее время в основном симптоматическое, с применением жаропонижающих, противовоспалительных и болеутоляющих средств: ацетилсалициловой кислоты (0,5 г), цитрамона и др., обычно по 1 таблетке 3 раза в день. При одновременном поражении носоглотки и гортани полезны аэрозольные препараты: камфомен, каметон и ингалипт 3-4 раза в день. Эти комбинированные препараты содержат в своем составе норсульфазол, стрептоцид, камфору, ментол и пр., оказывают антисептическое, противовоспалительное и местнообезболивающее действие. Необходим прием витаминов, в первую очередь С (0,1-0,3 и 0,5 г) и А (по 3 мг) 3 раза в день.

При отсутствии эффекта от симптоматической терапии, появлении гнойной мокроты следует включить антибактериальные препараты (тетрациклины, полусинтетические пенициллины, бисептол и др.) для воздействия на бактериальную микрофлору. Это одновременно является мерой профилактики пневмонии. Назначая антибиотики, нужно увеличить дозу вводимого витамина С до оптимальной дозы (1 мг на каждые 100 тыс. ЕД антибиотика).

При затяжном течении воспалительного процесса , не поддающемся общепринятой антибактериальной терапии, рекомендуется сочетать ее с аэрозольным введением (через ультразвуковой ингалятор) продигиозана: 4-5 ингаляций 1-2 раза в неделю, по 1 мг препарата на ингаляцию. В указанном плане целесообразно также применение пирогенала и некоторых других биогенных препаратов, стимулирующих неспецифическую резистентность, процессы регенерации и т. п.

При обструктивном синдроме назначают бронхорасширяющие средства различного механизма действия: симпатомиметики, холинолитики и миотропные спазмолитики, в первую очередь группу теофиллина. Целесообразно назначение комбинированных препаратов – теофедрина, антастмана и др. Если признаки обструкции стойко сохраняются, имеются проявления аллергии, назначают инстилляции кортикостероидов: гидрокортизон и др. 25-50 мг в день, бекотид (беклометазон), или короткий, на 5-7 дней, курс кортикостероидов (обычно преднизолон 15-20 мг в день). При превалирование атопических аллергических факторов целесообразно назначать фенкарол, провести курс интала или задитена (в течение месяца).

При затяжном течении бронхита в целях медицинской реабилитации целесообразно применять щелочные тепловлажные ингаляции с морской или минеральной водой (типа боржоми, ессентуков). С целью нормализации реактивности организма, общеукрепляющего и закаливающего действия рекомендуются также общее облучение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез кальция на грудную клетку, ионотерапия с отрицательными аэроионами.

Функциональной реабилитации реконвалесцентов способствует пребывание в загородном реабилитационном отделении или специализированном отделении климатического санатория (местные санатории, Южный берег Крыма и др.). Важное место в системе реабилитации отводится специальным методикам лечебной физкультуры (звуковая и дыхательная гимнастика, круговая тренировка).

Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки (эндобронхит) или всей стенки бронхов (панбронхит).

Этиология острого бронхита – ряд патогенных факторов, воздействующих на бронхи:

1) физических : переохлаждение, вдыхание пыли

2) химических : вдыхание паров кислот и щелочей

3) инфекционных : вирусы - 90% всех острых бронхитов (риновирусы, аденовирусы, респираторно-синтициальные вирусы, грипп), бактерии – 10% всех острых бронхитов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis, Streptococcus pneumoniae) и их ассоциации.

Основной этиологический фактор – инфекционный, остальные играют роль пускового механизма. Существуют также предрасполагающие факторы: курение, злоупотребление алкоголем, заболевания сердца с застоем в малом круге кровообращения, наличие очагов хронического воспаления в носоглотке, полости рта, миндалинах, генетическая неполноценность мукоцилиарного аппарата бронхов.

Патогенез острых бронхитов:

Адгезия возбудителей на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи + снижение эффективности местных факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чиханья, мукоцилиарный транспорт) Þ инвазия патогена Þ гиперемия и отёк слизистой бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появление слизистого или слизисто-гнойного экссудата Þ дальнейшее нарушение мукоцилиарного клиренса Þ отёк слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция бронхиальных желез Þ развитие обструктивного компонента.

Классификация острых бронхитов:

1) первичные и вторичные острые бронхиты

2) по уровню поражения:

а) трахеобронхиты (обычно на фоне острых респираторных заболеваний)

б) бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра

в) бронхиолиты

3) по клинической симптоматике: легкой, средней и тяжелой степени тяжести

4) по состоянию бронхиальной проходимости: обструктивные и необструктивные

Клиника и диагностика острого бронхита.

Если бронхит развивается на фоне ОРВИ, вначале появляются осиплость голоса, боль в горле при глотании, чувство саднения за грудиной, раздражающий сухой кашель (проявления трахеита). Кашель усиливается, может сопровождаться болью в нижних отделах грудной клетки и за грудиной. По мере стихания воспаления в бронхах кашель становится менее болезненным, начинает отделяться обильная слизисто-гнойная мокрота.

Симптомы интоксикации (лихорадка, головные боли, общая слабость) сильно варьируют и определяются чаще возбудителем заболевания (при аденовирусной инфекции – конъюнктивит, при вирусе парагриппа – осиплость голоса, при вирусе гриппа – высокая температура, головная боль и скудные катаральные явления и т.д.).

Объективноперкуторно : ясный легочной звук, аускультативно : жесткое дыхание, сухие хрипы различной высоты и тембра, а при выделении достаточного количества жидкой мокроты – влажные хрипы в небольшом количестве; хрипы усиливаются при форсированном дыхании больного.

Лабораторные данные не специфичны. Воспалительные изменения в крови могут отсутствовать. При цитологическом исследовании мокроты все поля зрения покрывают лейкоциты и макрофаги.

Лечение острого бронхита.

1. Домашний режим, обильное питье

2. Муколитические и отхаркивающие средства: ацетилцистеин (флуимуцил) внутрь 400-600 мг/сут в 1-2 приема или 10% р-р в ингаляциях по 3 мл 1-2 раза/сут 7 суток, бромгексин внутрь 8-16 мг 3 раза/сут в течение 7 суток, амброксол 30 мг по 1 таб. 3 раза/сутки 7 суток.

3. При наличии бронхообструктивного синдрома: бета-агонисты короткого действия (сальбутамол в дозировочном аэрозоле по 2 вдоха).

4. При неосложнонном остром бронхите антимикробная терапия не показана; эффективность назначения АБ для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана. При остром бронхите на фоне гриппа показано как можно более раннее применение ремантадина по схеме. АБ применяются чаще всего у лиц пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией и у детей первых лет жизни. АБ выбора – амоксициллин 500 мг 3 раза/сутки 5 суток, альтернативные АБ – цефаклор 500 мг 3 раза/сутки 5 суток, цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза/сутки 5 суток, при подозрении на внутриклеточные возбудители – кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки или джозамицин 500 мг 3 раза/сутки 5 дней.

5. Симптоматическое лечение (НПВС и т.д.).

Хронический бронхит (ХБ ) – хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 мес в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.

Выделяют ХБ:

а) первичный – самостоятельное заболевание, не связанное с поражением других органов и систем, чаще имеет диффузный характер

б) вторичный – этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа и придаточных пазух, болезнями легких и т.д., чаще является локальным.

Этиология хронического бронхита:

1) курение :

Никотин, полициклические ароматические углеводороды табака (бензпирен, крезол) – сильные канцерогены

Нарушение функции мерцательного эпителия бронхов, мукоцилиарного транспорта

Компоненты табачного дыма снижают фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов дыхательных путей

Табачный дым приводит к метаплазии мерцательного эпителия и клеток Клара, образуя предшественников раковых клеток

Стимуляция протеолитической активности нейтрофилов, гиперпродукция эластазы --> деструкция эластических волокон легких и повреждение мерцательного эпителия --> эмфизема

- ­ активности АПФ альвеолярных макрофагов --> ­ синтеза АТ II --> легочная гипертензия

Никотин повышает синтез IgE и гистамина, предрасполагая к аллергическим реакциям

2) вдыхание загрязненного воздуха – вдыхаемые агрессивные вещества (диоксид азота и серы, углеводород, окислы азота, альдегиды, нитраты) вызывают раздражение и повреждение бронхопульмональной системы.

3) влияние профессиональных вредностей - различные виды пыли (хлопковая, мучная древесная), токсические пары и газы (аммиак, хлор, кислоты, фосген), высокая или низкая температура воздуха, сквозняки и т.д. могут привести к ХБ.

4) сырой и холодный климат – способствует развитию и обострению ХБ.

5) инфекция – чаще является вторичной, присоединяющейся, когда уже сформированы условия для инфицирования бронхиального дерева. Ведущую роль при обострениях ХБ играют пневмококк и гемофильная палочка, а также вирусная инфекция.

6) перенесенный острый бронхит (чаще всего неизлеченный затяжной или рецидивирующий)

7)генетические факторы и наследственная предрасположенность

Патогенез хронического бронхита.

1. Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета:

а. нарушение функции мукоцилиарного транспорта (мерцательного эпителия)

б. нарушение функции сурфактантной системы легких --> повышение вязкости мокроты; нарушение нецилиарного транспорта; коллапс альвеол, обструкция мелких бронхов и бронхиол; колонизация микробов в бронхиальном дереве

в. нарушение содержания в бронхиальном содержимом гуморальных защитных факторов (дефицит ІgA, компонентов комплемента, лизоцима, лактоферрина, фибронектина, интерферонов

г. нарушение соотношения протеаз и их ингибиторов (a 1 -антитрипсина и a 2 -макроглобулина)

д. снижение функции альвеолярных макрофагов

е. дисфункция местной бронхоассоциированной лимфоидной ткани и иммунной системы организма в целом

2. Структурная перестройка слизистой бронхов - значительное увеличение числа и активности бокаловидных клеток, гипертрофия бронхиальных желез --> избыточная продукция слизи, ухудшение реологических свойств мокроты --> мукостаз

3. Развитие классической патогенетической триады (гиперкриния – увеличение продукции слизи, дискриния – слизь становится вязкой, густой, мукостаз – застой слизи) и выделение медиаторов воспаления и цитокинов (гистамина, дериватов арахидоновой кислоты, ФНО и др.) --> резкое нарушение дренажной функции бронхов, хорошие условия для микроорганизмов --> проникновение инфекции до глубоких слоев и дальнейшее повреждение бронхов.

Клиническая картина хронического бронхита.

Субъективно:

1) кашель – в начале заболевания периодический, беспокоит больных по утрам вскоре после пробуждения, количество отделяемой мокроты небольшое; кашель увеличивается в холодное и сырое время года, а летом может полностью прекратиться. По мере прогрессирования ХБ кашель становится постоянным, беспокоит не только утром, но и в течении дня и даже ночью. При обострении процесса кашель резко усиливается, становится надсадным, мучительным. В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угаснуть, при этом кашель перестает беспокоить больного, но резко нарушается дренирование бронхов.

2) отделение мокроты – она может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови; в ранних стадиях заболевания мокрота светлая, слизистая, легко отделяется, по мере прогрессирования процесса приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, отделяется с большим трудом, при обострении процесса ее количество резко увеличивается. Кровохарканье может быть обусловлено повреждением кровеносных сосудов слизистой бронхов во время надсадного кашля (требует дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого, бронхоэктазами).

3) одышка – начинает беспокоить больного при развитии бронхиальной обструкции и эмфиземы легких.

Объективно:

1) при осмотре существенных изменений не выявляется; в период обострения заболевания может наблюдаться потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

2) перкуторно ясный легочной звук, при развитии эмфиземы – коробочный звук.

3) аускультативно удлинение выдоха, жесткое дыхание («шероховатость», «неровность» везикулярного дыхания), сухие хрипы (обусловлены наличием вязкой мокроты в просвете бронхов, в крупных бронхах – басовые низкотональные, в средних бронхах – жужжащие, в мелких бронхах – свистящие). При наличии в бронхах жидкой мокроты – влажные хрипы (в крупных бронхах – крупнопузырчатые, в средних бронхах – среднепузырчатые, в мелких бронхах – мелкопузырчатые). Сухие и влажные хрипы нестойкие, могут исчезать после энергичного покашливания и отхождения мокроты.

Варианты клинического течения ХБ : с явлениями бронхообструкции и без них; латентное течение, с редкими обострениями, с частыми обострениями и непрерывно рецедивирующее течение заболевания.

Клинико-диагностические признаки обострения ХБ:

Усиление общей слабости, появление недомогания, снижение общей работоспособности

Появление выраженной потливости, особенно ночью (симптом влажной подушки или простыни)

Субфебрильная температура тела

Тахикардия при нормальной температуре

Усиление кашля, увеличение количества и «гнойности» мокроты

Появление биохимических признаков воспаления

Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево и увеличение СОЭ до умеренных цифр

Диагностика хронического бронхита.

1. Лабораторные данные:

а) ОАК – малоизменен, воспалительные изменения характерны при обострении процесса

б) анализ мокроты – макроскопический (белая или прозрачная – слизистая или желтая, желто-зеленая – гнойная; могут обнаруживаться прожилки крови, слизистые и гнойные пробки, бронхиальные слепки) и микроскопический (большое количество нейтрофилов, клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактерии), бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности возбудителей к антибиотикам.

в) БАК – биохимические показатели активности воспаления позволяют судить о его выраженности (снижение альбумин-глобулинового коэффициента, повышение гаптоглобина, сиаловых кислот и серомукоида).

2. Инструментальные исследования:

а) бронхоскопия – бронхоскопически выделяют диффузный (воспаление охватывает все эндоскопически видимые бронхи) и ограниченный (воспаление захватывает главные и долевые бронхи, сегментарные бронхи не изменены) бронхит, определяют интенсивность воспаления бронхов (I степень - слизистая бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит; II степень - слизистая бронхов ярко-красная, утолщена, нередко кровоточит, покрыта гноем; III степень – слизистая бронхов и трахеи утолщена, багрово-синюшного цвета, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом).

б) бронхография – проводится только после санации бронхиального дерева; для хронического бронхита характерно:

Бронхи IV-VII порядков цилиндрически расширены, диаметр их не уменьшается к периферии, как в норме; боковые веточки облитерированы, дистальные концы бронхов слепо обрываются («ампутированы»);

У ряда больных расширенные бронхи в отдельных участках сужены, контуры их изменены (форма «четок»), внутренний контур бронхов зазубрен, архитектоника бронхиального дерева нарушена.

в) рентгенография легких – признаки ХБ выявляются лишь у длительно болеющих (усиление и деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких, утолщение стенок бронхов вследствие перибронхиального пневмосклероза).

г) исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия) – для выявления обструктивных нарушений

Осложнения ХБ.

1) непосредственно обусловленные инфекцией : а) пневмония б) бронхоэктазы в) бронхообструктивный синдром г) бронхиальная астма

2) обусловленные эволюцией бронхита : а) кровохарканье б) эмфизема легких в) диффузный пневмосклероз г) дыхательная недостаточность д) легочное сердце.

Лечение ХБ различное в период ремиссии и в период обострения.

1. В период ремиссии : при ХБ легкой степени тяжести – ликвидация очагов инфекции (кариеса, тонзиллита и др.), закаливание организма, лечебная физическая культура, дыхательная гимнастика; при ХБ средней и тяжелой степени – дополнительно курсами проводится патогенетическое лечение, направленное на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой сердечной недостаточностью.

2. В период обострения :

а) этиотропное лечение : перорально АБ с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты (полусинтетические пенициллины: амоксициллин 1 г 3 раза/сутки, защищенные пенициллины: амоксиклав 0,625 г 3 раза/сутки, макролиды: кларитромицин 0,5 г 2 раза/сутки, респираторные фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 г 1 раз/сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз/сутки) в течение 7-10 дней. При неэффективности лечения – парентеральное введение цефалоспоринов III-IV поколения (цефепим в/м или в/в по 2 г 2 раза/сутки, цефотаксим в/м или в/в по 2 г 3 раза/сутки).

б) патогенетическое лечение , направленное на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости:

Муколитические и отхаркивающие препараты: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза/сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза/сутки в течение 2 недель, растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин)

Лечебные бронхоскопии с санацией бронхов

Бронхолитики (М-холинолитики: ипратропия бромид по 2 вдоха 3-4 раза/сутки, бета-агонисты: фенотерол, их комбинация – атровент ингаляционно, пролонгированные эуфиллины: теотард, теопэк, теобилонг внутрь по 1 таб. 2 раза/сутки)

Лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины групп А, С, В, иммунокорректоры (Т-активин или тималин по 100 мг подкожно 3 дня, рибомунил, бронхомунал внутрь)

Физиотерапевтическое лечение: диатермия, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика

в) симптоматическое лечение : препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле – либексин, тусупрекс, при надсадном кашле – кодеин, стоптуссин)

Исход хронического бронхита : при обструктивной форме или ХБ с поражением дистальных отделов легких заболевание быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца.

Острый бронхит - воспалительный процесс воздухопроводящих путей, возникающий вследствие самых разнообразных причин. К ним относятся инспекционные возбудители, вирусы, химические, физические или аллергические факторы.

Острый бронхит вызывают вирусы (вирусы гриппа, парагрипгюзные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные и др.), бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.).

Причины: Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогвнным путем (уремический бронхит).

Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия и набухание слизистой оболочки; на стенках бронхов в их просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.

Клиника,диагностика: Основной признак бронхита - кашель (сухой или влажный). При остром бронхите кашель носит преимущественно приступообразный характер, сопровождается чувством жжения или саднения за грудиной или в глотке. Порой приступообразный кашель бывает столь интенсивным, что сопровождается головной болью. Больных беспокоят слабость, познабливание, повышение температуры до 37-38° С, головная боль, боль в мышцах. Перкуторных изменений нет. При аускультации легких отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Изменения в крови минимальные.

Рентгенологически непостоянно выявляются усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. Через 2-3 дня от начала заболевания появляется небольшое количество вязкой мокроты, кашель становится менее мучительным, самочувствие улучшается. Заболевание, как правило, длится 1-2 недели, однако кашель может продолжаться до 1 месяца. Эти симптомы соответствуют легкому течению острого бронхита.

Лечение: Постельный режим, обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом; подогретая щелочная минеральная вода; ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая кислота до 1 г в день, витамин А по 3 мг 3 раза в день; горчичники, банки на грудную клетку. При выраженном сухом кашле назначают кодеин (0,015 г) с гидрокарбонатом натрия (0,3 г) 2-3 раза в день. Препаратом выбора может быть либексин по 2 таблетки 3-4 раза в день. Из отхаркивающих средств эффективны настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6-8 раз в день); 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 6 раз в день), бромгексин по 8 мг 3-4 раза в день в течение 7 дней и др. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, подогретой минеральной щелочной воды, 2% раствора гидрокарбоната натрия, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового или карманного ингалятора. Ингаляции проводят 5 мин 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Бронхоспазм купируют назначением эуфиллина (0,15 г 3 раза в день). Показаны антигистаминные препараты. При неэффективности симптоматической терапии в течение 2-3 дней, а также среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают антибиотики и сульфаниламиды в тех же дозах, что и при пневмониях.

5)Хронический бронхит .Определение. Причины. Клиника, диагностика. Лечение.

Бронхит хронический - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в 1 году в течение 2 лет подряд.

Приины: К внешним причинам относятся: загрязнение окружающей среды, климатические условия, курение, работа в вредных условиях, эпидемии вирусных заболеваний. К внутренним причинам можно отнести болезни носоглотки, ОРВИ, острые бронхиты.

Клиника, диагностика: К особенностям клинической картины хронического бронхита относится его постепенное начало. На протяжении длительного времени (иногда 10 - 12 лет) заболевание не беспокоит больного и не отражается на его здоровье. Одним из первых симптомов является кашель по утрам с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера. Такой кашель часто возникает у курящих и имеющих контакт с производственными вредностями (пыль, пары кислот и щелочей и др.) мужчин и не воспринимается ими как болезнь.

Хроническому бронхиту предшествует состояние, когда периодически возникающий кашель уже нельзя игнорировать при оценке состояния здоровья, но клиника еще не соответствует приведенному выше определению хронического бронхита. Лица, у которых имеется состояние, предшествующее хроническому бронхиту (условно названное нами «предбронхитом» по аналогии с распространенным термином «предастма»), чувствуют себя практически здоровыми. Периодически возникающий кашель (менее 3 мес в году) их не тревожит. Они даже его не замечают. Мокроты выделяется очень немного, или она не выделяется совсем (нужно иметь в виду, что некоторые больные проглатывают мокроту).

Одышка отсутствует. Каких-либо признаков активного воспалительного процесса в легких и бронхах нет. Однако при исследовании внешнего дыхания уже в этом периоде нередко удается выявить некоторое снижение скоростных показателей вентиляции.

Лечение: лечат, то только антибиотиками, пренебрегая диетой, массажем, гимнастикой и лечением положением - постуральным дренажем. Важное место в лечении бронхита занимают лекарственные препараты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки бронхов, разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение, а также расширяющие бронхи. Особенно эффективно применение этих препаратов в виде аэрозоля. Для получения высокоэффективных аэрозолей используются современные ингаляторы (струйные и ультразвуковые небулайзеры). Лекарства для небулайзерной терапии попадают непосредственно на больной орган и способны проникать в глубокие слои бронхов, чем и объясняется их высокий лечебный эффект. К сожалению, нет специально разработанных диет для больных бронхитом. Однако диета не только нужна, но и должна соответствовать стадии болезни. Так, при обострении, сопровождающемся кашлем с гнойной мокротой, организм нуждается в белковой пище. Поэтому надо налегать на мясо, рыбу и молочные продукты. Обязательны овощи и фрукты.

Больным с многолетним стажем не следует злоупотреблять сладостями и другими продуктами, богатыми углеводами. Такая пища увеличивает и без того повышенный уровень углекислоты в крови.

При резко выраженной одышке надо ограничить жидкость и соль. То же самое касается и гимнастики. Очень часто больной на протяжении многих лет делает одни и те же упражнения. Это неправильно.

Трудоспособные больные могут заниматься гимнастикой йогов, но только под руководством инструктора.

Очень эффективен массаж грудной клетки. Но пациентке с бронхитом нужен особый, вибрационный массаж. Еще более эффективная, но упорно отвергаемая больными процедура - так называемый постуральный дренаж. В основе дренажа лежит закон силы тяжести, действующий на мокроту. Трудность его заключается в том, что надо по 20 минут два раза в день лежать в очень неудобном положении, когда верхняя половина туловища наклонена вниз. И при этом еще поворачиваться со спины на живот и с боку на бок. Поэтому даже самые дисциплинированные люди не выдерживают испытания положением. Но, поверьте, метод очень хорошо помогает освободить бронхи от мокроты.

Возникающее вследствие развития воспалительного процесса в бронхах. Основным механизмом появления патологии является попадание патогенных микроорганизмов и бактерий в организм человека. Из этой статьи узнаете об этиологии, патогенезе, клинике бронхита, лечение и диагностика которого должны проводится под наблюдением специалиста. Что же представляет собой недуг?

Клиника бронхита

Клинические проявления бронхита напрямую зависят от формы и стадии развития заболевания. Симптоматика острой формы бронхита имеет ряд существенных отличий от клинической картины и симптоматики бронхита в его хронической форме. Итак, к основным проявлениям острого бронхита относятся следующие явления:

• в острой начальной стадии отмечается сухой кашель, который нередко сопровождается болезненными ощущениями за грудиной, голос становится сиплым, глотание болезненное;
• выражена симптоматика общей интоксикации: лихорадка, слабость, головная боль, повышение температуры тела;
• наряду с этим отмечаются симптомы первичного заболевания (ОРВИ, грипп, инфекции верхних дыхательных путей).

Для клиники хронического бронхита характерны следующие симптомы:

• приступы кашля присутствуют беспрерывно на протяжении трех месяцев в течение двух лет;
• при кашле отделяется мокрота (консистенция мокроты зависит от степени поражения бронхов: от слизистой и светлой до слизисто-гнойной и непрозрачной);
• при запущенных стадиях появляется одышка и затрудняется дыхание как следствие обструкционных процессов в бронхах и легких.

Этиология бронхита

Основной причиной клиники обструктивного бронхита является инфицирование органов верхних дыхательных путей. В основном развитию бронхита способствуют вирусные простудные заболевания (риновирусы, ОРВИ, аденовирусы, грипп), а также бактериальные инфекции (например, стрептококк или хламидия). Следует отметить, что развитие бронхита при простудных заболевания происходит зачастую в организме, ослабленном курением, неправильным образом жизни, а также наличием ряда заболеваний в анамнезе.

Клиника острого бронхита у детей и взрослых обозначает, что спровоцировать болезнь могут также различные воздействия извне: вдыхание вредных химических веществ, запыленность помещения, регулярные переохлаждения. Хронический бронхит, как правило, является следствием несвоевременного лечения бронхита острого. Среди основных этиологических причин следует остановиться также на следующих:

• экологические проблемы (загрязнение воздуха вредными для здоровья выбросами);
• курение;
• вредные условия труда (например, работа на химическом производстве);
• тяжелая переносимость холодного климата.

Патогенез острого и хронического бронхита

При прогрессирующем развитии бронхита патологическому воздействию подвергаются в первую очередь стенки бронхов, в которых начинаются атрофические процессы. Это, в свою очередь, приводит к ослаблению защитных функций бронхов, что становится причиной снижения функции иммунной системы. При попадании инфекции в дыхательные пути в организме развивается воспалительный процесс в острой его форме. Если соответствующая медикаментозная терапия не осуществляется, то дальнейшее развитие патологического процесса приводит к отеку и гиперемии слизистых, появлению слизисто-гнойного экссудата. При полноценном лечении избавится от бронхита возможно через две-три недели, на восстановление функции бронхов понадобится около месяца, если же атрофические процессы привели к необратимым изменениям, то бронхит переходит в хроническую форму.

Причины

При бронхите повреждаются стенки бронхов, что может произойти из-за ряда таких причин, как:

1. Заражение вирусными инфекциями - острый бронхит вызывается в 90 % случаев вирусами. У взрослых заболевание обычно вызывается миксовирусами (грипп, парагрипп).
2. Заражение бактериальными инфекциями - в 5-10 % случаев причиной бронхита становятся бактерии (стрептококки, гемофилы и хламидии), бактериальные инфекции часто становятся вторичными инфекциями как следствие поражения вирусом.
3. Ослабленный иммунитет и авитаминоз.
4. Переохлаждение.
5. Проживание в местах с повышенной влажностью, загрязненным воздухом и плохой экологией.
6. Активное и пассивное курение - при вдыхании сигаретного дыма на легких оседают различные химические вещества, что приводит к раздражению стенок.
7. Вдыхание токсичных и вредных газов и токсинов, которые повреждают стенки легких и бронхов (аммиак, соляная кислота, диоксид серы и др.).
8. Следствие других хронических или острых заболеваний - при неправильном или недоведенном до конца лечении бактерии могут попасть в легкие и начать там распространяться.
9. Неправильное питание.
10. Вследствие аллергической реакции.

Симптомы

Проявление острого бронхита начинается с простудного заболевания. Выраженная утомляемость, слабость, першение и кашель. В самом разгаре заболевания кашель сухой, вскоре присоединяется мокрота. Выделения могут быть как слизистые, так и иметь гнойный характер. Бронхит может сопровождаться повышением температуры. Форма хронического бронхита диагностируется спустя несколько месяцев заболевания. Влажный и мучительный кашель с мокротой мучает человека каждый день. При контакте с раздражителями возможно усиление кашлевого рефлекса. Длительный процесс приводит к затруднению дыхания и развитию эмфиземы легких.

Какой симптоматикой сопровождается инфекционный бронхит? В начале заболевания беспокоит сухой кашель, чувство слабости, повышение температуры тела, при смене сухого кашля на влажный присоединяется дискомфорт в области грудной клетки.

А как проявляется аллергический бронхит? Контакт с возбудителем дает неприятные ощущения и появление кашля. Мокрота при аллергическом бронхите всегда имеет слизистый секрет. Не отмечается повышения температуры тела. Симптомы бронхита исчезают при устранении раздражителя.

При токсическом бронхите беспокоит сильный кашель, вызывающий затруднение дыхания, присоединение одышки или удушья.

Диагностика бронхита

Наиболее легким заболеванием, если рассматривать вопрос диагностики, является бронхит. В настоящее время доступно множество объективных и современных методов диагностики клиники бронхита у детей и взрослых:

1. Беседа с врачом. В большинстве случаев диагноз "бронхит" ставится на основании опроса пациента и выявления жалоб, связанных с дыхательной системой. При опросе врач также выясняет примерное начало заболевания и возможные причины.
2. Осмотр. Врач проверяет на наличие шумов дыхания в грудной клетке с помощью фонендоскопа. Аускультация выявляет а также наличие сухих и влажных хрипов. Для дифференциальной диагностики и исключения пневмонии и плеврита возможно использование метода перкуссии. При хроническом бронхите перкуторный звук меняется в связи с изменением легочной ткани.
3. Клинические анализы. Производится исследование крови и мокроты для обоснования диагноза. При бронхите показатели крови в общем анализе будут изменяться в зависимости от возбудителя. Бактериальная флора приведет к увеличению СОЭ, а также числа лейкоцитов и нейтрофилов. При вирусном бронхите отмечается уменьшение числа лейкоцитов и увеличение лимфоцитов.
4. Рентген грудной клетки в двух проекциях - метод диагностирования заболеваний
5. Спирография. Современный метод выявления снижение функций дыхательных путей. При бронхите за счет воспалительного компонента существует препятствие вдоха и выдоха, что, несомненно, отразится на снижении общего объема легких.

Лечение бронхита

Клиника и лечение острого бронхита заключается в соблюдении следующих рекомендаций врача:

1. Назначается постельный режим и полный физический и душевный покой пациента.
2. Необходимо обеспечить больного достаточным количеством питья.
3. Применение необходимых физиотерапевтических методик лечения.
4. Прием необходимых медикаментов.
5. Необходимо также отметить, что в зависимости от причин, способствующих развитию заболеваний, отличаются и методы лечения болезни.

Противовирусные

Так, в этиологии назначаются такие противовирусные типы препаратов:

1. "Виферон". Это препарат, содержащий комбинированный человеческий интерферон. Данное вещество относится к медикаментам широкого спектра действия, выпускается в виде мази и свечей различной дозировки. Курс терапии составляет от пяти до десяти дней. Среди возможных побочных действий может наблюдаться аллергическая реакция.
2. "Лаферобион". Данный препарат можно использовать как для профилактики, так и для лечения заболеваний, вызванных возбудителями различных вирусов. Выпускается в виде раствора. Курс терапии не должен превышать десяти дней.

Антибактериальные

Как правило, для лечения бронхита бактериального происхождения выбираются следующие группы препаратов:

• Аминопенициллины.
• Цефалоспорины.
• Макролиды.
• Фторхинолоны.

Пребиотики

Также обязательно назначаются необходимые пребиотики для предотвращения развития у больного дисбактериоза кишечника. Все перечисленные вещества необходимо использовать комплексно для лечения заболевания. Также всем пациентам с бронхитом, независимо от этиологии, назначаются физиотерапевтические методы воздействия. Этот метод лечения является одним из старейших в медицинской практике, его использование позволяет безопасным для здоровья способом добиться эффективного результата в воздействии на заболевание.

Физиотерапия

В лечении недуга используются такие физиотерапевтические методы лечения:

1. Ингаляция. Этот способ воздействия на позволяет использовать его в лечении беременных женщин и детей с бронхитом. Для проведения процедуры применяется специальный прибор-ингалятор. Такой метод воздействия может эффективно устранить такие клинические проявления заболевания, как наличие мокроты, кашля, болезнетворных микроорганизмов. Также несомненное преимущество данного метода заключается в возможности домашнего использования.
2. Массажные техники. Для лечения бронхита массажист проводит динамичные простукивания и поглаживания кончиками пальцев. Обязательным в проведении процедуры является применение эфирных масел. Манипуляции проводятся только на грудном отделе позвоночника человека. Длительность процедуры составляет от пяти до десяти минут ежедневно, курс лечения - пять дней.
3. Индуктотермия. Основой этого метода является воздействие тепловых лучей на человека. Под действием электромагнитных волн происходит усиление кровообращения в пораженные воспалением ткани. Длительность манипуляции составляет двадцать минут. В зависимости от тяжести состояния курс процедуры может варьироваться от шести до двенадцати манипуляций.
4. Электрофорез. Это технология применяется для разжижения секрета, выделяемого из бронхов. Процедура выполняется с использованием специального аппарата, который позволяет веществу проникать в глубокие слои эпидермиса, что способствует расширению бронхов и восстановлению поврежденных слизистых оболочек органа.
5. Галотерапия. Данный метод заключается в искусственном создании климата, подобного тому, который существует в соляных пещерах. Используется для улучшения вентиляции легких.
6. Теплолечение. Для этой процедуры используются специальные парафиновые накладки, которые предварительно нагреваются, а затем накладываются на грудную клетку больного, что способствует уменьшению спазмов во время приступов кашля. Длительность этой манипуляции составляет десять минут.

Лучшие травы

Также для лечения недуга можно использовать лекарственные травы и грудные сборы. Приготовление настоев трав из корня солодкой и чабреца способствует ускорению выведения секрета из бронхов. От приступов кашля поможет сбор таких трав, как мать-и-мачеха, корень девясила, аниса.

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани - является одним из наиболее распространенных острых респираторных заболеваний.

Елена Лаптева , заведующая кафедрой пульмонологии и фтизиатрии БелМАПО, доктор мед. наук, доцент;

Ирина Коваленко, доцент кафедры пульмонологии и фтизиатрии БелМАПО, кандидат мед. наук.

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани - является одним из наиболее распространенных острых респираторных заболеваний. Возникает, как правило, на фоне ОРВИ, которая у 20% заболевших выступает самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем у 80% пациентов основная роль в этиологии заболевания принадлежит вирусно-бактериальным ассоциациям. Среди вирусных возбудителей наиболее частые грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы. Среди бактериальных возбудителей лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, условно-патогенная микрофлора и их ассоциации.

Для всех ОРВИ характерны признаки интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, миалгия и др.) с симптомами поражения дыхательных путей. Интоксикация обычно выражена не столь резко, как при гриппе. В клинической картине доминирует катаральный синдром: при аденовирусных заболеваниях - фарингит и конъюнктивит (боль или першение в горле, резь в глазах, слезотечение, кашель, нередко продуктивный), ларингит (осиплость голоса, сухой кашель), при респираторно-синцитиальной инфекции - частый навязчивый кашель в течение длительного времени, обструктивный синдром.

Острый бронхит характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра, что обусловливает определенную клиническую симптоматику. Течение может быть острым (до 3 недель) и затяжным (более 3 недель). В случаях повторных (2–3 и более в течение года) эпизодов речь может идти о рецидивирующем бронхите либо (при наличии признаков вентиляционной недостаточности по обструктивному типу) о рецидивирующем остром обструктивном бронхите.

Определяющее значение в формировании рецидивирующего течения заболевания придается инфекционным факторам. При воздействии вирусов на незрелые тканевые структуры возможно присоединение бактериального воспаления, повреждающего мерцательный эпителий и ухудшающего функцию самоочищения бронхов. Размножение микроорганизмов способствует прогрессированию воспаления как за счет самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации лизосомальных ферментов клеток. Следствием этого являются мукоцилиарные нарушения, приводящие к развитию панбронхита, перибронхита и способствующие формированию деформирующего бронхита при возникновении участков фиброзирования.

Затяжное и рецидивирующее течение бронхита могут провоцировать внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы (также могут стать причиной тяжелых вариантов его течения).

Микоплазменная инфекция проявляется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и сопровождается длительным (до 4–6 недель) приступообразным кашлем. Для респираторного хламидиоза характерны фарингит, ларингит и бронхит. Пациенты наиболее часто в жалобах отмечают осиплость, першение в горле, субфебрильную температуру тела, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением незначительного количества слизистой мокроты.

Факторы риска развития бронхита

Переохлаждение, грипп и другие респираторные вирусные заболевания, курение (в т. ч. пассивное), алкоголизм, застойные явления в легких при сердечной недостаточности, вирусные и аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, эпидемическая ситуация (контакт с больным), осенне-зимний период, наличие трахеостомы, пожилой или детский возраст, рефлюкс-эзофагит, хронический синусит, воздействие физических (холодный и горячий воздух) и химических (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака) факторов.

Критерии диагностики

Диагноз «острый бронхит» ставится при появлении кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз определяется методом исключения иных заболеваний, характеризующихся кашлем, и основывается на клинической картине. Главные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в груди, мышцах), кашель - сначала сухой, затем продуктивный со слизистой мокротой, одышка, которая может быть обусловлена обструктивным синдромом либо фоновой патологией легких или сердца. При аускультации выявляются рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.

Вирусной этиологии заболевания сопутствуют лихорадка с ознобом, фарингит, конъюнктивит, ринит, головная боль, ломота в суставах и мышцах, кашель. В общем анализе крови могут выявляться лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи возможна незначительная протеинурия, но чаще патологических изменений нет.

Принципы лечения бронхита

• Бронхосанационная терапия;
• противовоспалительная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• антибактериальная терапия (по показаниям);
• общеукрепляющая терапия.

В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение должно проводиться с учетом этиологии заболевания и наличия бронхиальной обструкции, в генезе которой преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Однако лечение прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания - инфекционного возбудителя. Наиболее сложным как с точки зрения диагностики, так и терапии на современном этапе представляется лечение рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с атипичными возбудителями респираторных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia и др.), что связано со способностью этих возбудителей к персистенции и неблагоприятному иммунотропному действию.

Вследствие нерациональной фармакотерапии бронхит может переходить в затяжную форму, что приводит к снижению трудоспособности и качества жизни пациентов, увеличению экономических затрат, связанных с лечением.

Рационально подобранная этиологическая терапия позволит снизить риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации.

Лекарственная терапия

Отхаркивающие лексредства раздражающего действия на рецепторы желудка

Средства на основе лекарственных растений: истод, плющ, подорожник, тимьян, солодка, алтей, термопсис, гвайфенезин и др.

Данные препараты оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхов и бронхиальных желез. Способствуют продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей. Эффект некоторых препаратов (термопсиса, истода и др.) связан со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры.

Отхаркивающие лексредства резорбтивного действия

• Носители сульфгидрильных групп: ацетилцистеин, карбоцистеин.
• Производные вазицина: синтетические аналоги алкалоида Adhatoda vasica: бромгексин, амброксол.

Данные препараты после приема внутрь всасываются, попадают в кровь, доставляются к бронхам, выделяются слизистой дыхательных путей, стимулируют секрецию бронхиальных желез, разжижают и облегчают отделение мокроты, усиливают перистальтику бронхов.

Неопиоидные противокашлевые лексредства центрального действия

• Бутамират - угнетает рецепторы дыхательных путей, действует на ЦНС, не угнетает дыхательный центр (синекод, коделак, стоптуссин).
• Глауцин - алкалоид мачок желтый, семейство маковых. Избирательно угнетает кашлевой центр (глауцин, глаувент).
• Окселадин - подавляет кашлевой центр и не подавляет дыхательный. Не вызывает сонливости (пакселадин, тусупрекс).
• Пентоксиверин - подавляет кашлевой рефлекс, снижает стимуляцию кашлевого центра (cедотуссин).
• Ледин - производное эфирного масла побегов багульника болотного, 8-оксиаромадендран. Противокашлевое действие достигается путем угнетения центрального кашлевого рефлекса (ледин).
• Декстрометорфан - угнетая рецепторы дыхательных путей, не угнетает дыхательный центр, частично действует на ЦНС (туссин плюс).

Комбинированные лексредства муколитического и бронхолитического действия в виде сиропов

В последнее время появились комбинированные препараты, смысл применения которых заключается в комплексном воздействии на симптомы заболевания, ставшего причиной кашля. Существует много комбинаций, в которых противокашлевые, отхаркивающие средства, муколитики встречаются в самых разных сочетаниях, при этом за счет совместного эффекта результаты лечения существенно превосходят аналогичные при монотерапии.

Многообразие средств для лечения кашля обусловлено, с одной стороны, необходимостью решать различные терапевтические задачи в зависимости от характера кашля, стадии инфекционного процесса и сочетания тех или иных патологических факторов, лежащих в его основе, а с другой стороны - недостаточной эффективностью проводимой терапии.

Джосет, кашнол, аскорил - комбинированные с сальбутамолом. Баладекс, комбинированный с теофиллином, кленбутерол.

В патогенетической терапии бронхита появился ингибитор противовоспалительных медиаторов, к числу которых относится фенспирид, обладающий бронхолитической и противовоспалительной активностью. Препарат уменьшает проявления бронхоспазма, снижает выработку ряда биологически активных веществ, участвующих в развитии воспаления и способствующих повышению тонуса бронхов, в т. ч. цитокинов, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов. Фенспирид также подавляет образование гистамина - с этим связано его спазмолитическое и противокашлевое действие.

В симптоматической и патогенетической терапии в остром периоде при обструктивном синдроме целесообразно выбирать ингаляционные бронхолитики и ингаляционные глюкокортикостероиды.

Использование схемы «бронхолитик + муколитик + ингаляционный глюкокортикостероид» по сравнению со схемой «бронхолитик + муколитик» и с применением одного бронхолитика в симптоматической терапии рецидивирующего обструктивного бронхита наиболее оптимально с фармакоэкономической точки зрения. Вероятность наступления положительных клинических эффектов использования данной схемы очень высока.

Небулайзерная терапия

В настоящее время широкое распространение получили небулайзеры, применяемые для ингаляционной терапии в пульмонологии. В основу работы приборов положен принцип распыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с помощью сжатого воздуха или ультразвука. Небулайзеры бывают двух типов: струйные, использующие струю газа (воздуха или кислорода), и ультразвуковые, использующие энергию колебания пьезокристалла. Струйные небулайзеры более популярны.

При заболеваниях легких ингаляционный путь введения препаратов является наиболее логичным, так как лексредство доставляется самым коротким путем, действует быстрее в более низкой дозе и с меньшим риском развития побочных эффектов системного характера по сравнению с препаратами, которые вводятся перорально или парентерально.

Использование небулайзеров позволяет:

• улучшить поступление препарата в легкие без повышения дозы;
• достичь значительной экономии препарата;
• использовать лечение независимо от возраста и тяжести заболевания.

Небулайзерная терапия обеспечивает самый большой процент доставки лексредства в дистальные отделы респираторного тракта (по сравнению с любыми другими доставочными устройствами) независимо от силы вдоха больного, является наиболее приемлемой для купирования приступа удушья (или кашля) любой степени тяжести, а также для базисной ступенчатой терапии с переводом пациента при стабилизации состояния на использование препаратов с помощью других доставочных устройств.

Бронхорасширяющие средства

• Фенотерол (беротек). Препарат способствует расширению бронхов и облегчению прохождения воздушного потока через суженый воспалением дыхательный тракт. Для ингаляции используется 1–2 мл лексредства, эффект сохраняется в течение 3 часов. Применяется симптоматически в зависимости от степени выраженности бронхоспазма. Во время обострения в среднем используется до 4 раз в день. Ингаляция беротека через небулайзер имеет существенные преимущества перед дозированным аэрозольным баллончиком: препарат оказывает действие непосредственно в мельчайших бронхиолах, а не оседает в ротоглотке, не всасывается в кровь и не вызывает массу побочных эффектов (повышение АД, аритмии, тремор). При использовании баллончика необходимо задержать дыхание на несколько секунд после введения препарата, что не всегда возможно во время тяжелого приступа, а также у детей. При использовании небулайзера в этом нет необходимости.
• Сальбутамол. Применяется при появлении бронхоспазма. Выпускается в специальных небулах по 2,5 мл. Для ингаляции используют одну небулу, лечебного эффекта хватает на 4–6 часов. Количество ингаляций зависит от тяжести течения основного заболевания.
• Ипратропиум бромид (атровент). Ингалируют 2–4 мл, эффект сохраняется 5–6 часов. Бронходилатирующие свойства препарата несколько слабее, чем у беротека, но он практически лишен побочных эффектов, чаще назначается пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Комбинированное бронхорасширяющее средство беродуал (фенотерол + атровент). Ингалируют 2–4 мл раствора, количество процедур зависит от состояния пациента.

Средства, влияющие на реологию мокроты

• Лазолван. Раствор, предназначенный для ингаляций, выпускается во флаконах по 100 мл. Эффективно разжижает вязкую, трудноотделяемую мокроту, в результате чего она становится жидкой и больной может легко ее откашлять. Ингалируют 3 мл препарата 4 раза в день.
• Флуимуцил (ацетилцистеин). Применяется в качестве отхаркивающего средства по 3 мл несколько раз в день.
• Слабощелочные минеральные воды: «Боржоми», «Нарзан», физиологический раствор в дозе 3 мл 4 раза в день.

Антибактериальные и антисептические средства

Должны применяться только при наличии клиники бактериального поражения бронхов.

• Флуимуцил-антибиотик ИТ. Двухкомпонентный препарат, содержащий антибиотик тиамфеникол и ацетилцистеин, который эффективно разжижает мокроту. Назначается при гнойных бронхитах. Сухой порошок растворяют в 5 мл 0,9% хлорида натрия и делят на 2 приема.
• Диоксидин, мирамистин. Антисептики широкого спектра действия. Применяются при гнойных процессах в дозе 4 мл 2 раза в сутки.
• Фурацилин. Антисептик. Используют готовый 0,02% раствор по 4 мл 2 раза в день.

Ингаляционные кортикостероиды

Дексаметазон, будесонид, пульмикорт. Небулы по 2 мл в различных дозировках. Применяются при бронхообструктивном синдроме. Доза и кратность зависят от тяжести течения заболевания и подбираются врачом.

Лидокаин

В случаях навязчивого сухого кашля как симптоматическое средство можно использовать ингаляции лидокаина через небулайзер. Препарат, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Наиболее частые показания к ингаляциям лидокаина - вирусные трахеиты, ларингиты и даже рак легкого. Можно ингалировать 2% раствор, выпускаемый в ампулах, по 2 мл 2 раза в день. При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым идет бронхорасширяющее средство, спустя 10–15 минут - отхаркивающее, после отхождения мокроты - противовоспалительное или дезинфицирующее.

Антибиотикотерапия

Лечение затяжного и рецидивирующего бронхита бактериальной этиологии должно быть направлено на устранение причины заболевания, эрадикацию инфекционного возбудителя. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов.

Показания к назначению:

• температура выше 38 °С, не снижающаяся дольше 3 дней, повышение температуры на фоне лечения;
• отхождение гнойной мокроты;
• затяжное течение (2–3 недели без улучшения);
• тяжелое состояние: высокая температура, слабость, признаки интоксикации;
• повышение СОЭ до 20 мм/час, палочкоядерый сдвиг, изменения формулы крови.

Выбор антибиотика осуществлялся эмпирическим путем с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (см. табл.).

Общеукрепляющая терапия при рецидивирующем течении бронхита

В последние годы среди иммуномодулирующих препаратов особый интерес в пульмонологии вызывают бактериальные лизаты возбудителей респираторных инфекций. Эти препараты имеют двойное назначение: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуномодулирующее).

Необходимо отметить, что специфическая активная иммунизация против наиболее распространенных возбудителей респираторных заболеваний выгодно отличается от неспецифической иммуностимуляции целенаправленностью и эффективностью. Связано это также с тем, что, к сожалению, у наиболее высокоэффективного метода профилактики инфекционных заболеваний - вакцинации - сегодня в пульмонологии достаточно ограниченные возможности. Существуют прививки против пневмококка, гемофильной палочки и др., ежегодно появляются новые вакцины против вируса гриппа, стафилококка. Однако против большинства респираторных патогенов вакцин не существует, не говоря уже об отсутствии поливакцин с антигенами основных возбудителей респираторных инфекций. Кроме того, для респираторных патогенов характерна быстрая изменчивость, а специфический иммунитет против них непродолжителен.

Поэтому большое значение приобретают так называемые вакциноподобные препараты, действие которых направлено на создание специфического иммунитета против конкретного возбудителя инфекций дыхательных путей. В связи с этим в последние годы для лечения и профилактики респираторных инфекций широкое применение получили иммунокорректоры бактериального происхождения, прежде всего бактериальные лизаты, вызывающие формирование селективного иммунного ответа против конкретных возбудителей. Препараты можно назначать и с профилактической целью в острый период респираторных инфекций (более эффективно в сочетании с соответствующей этиотропной терапией).

Основными представителями бактериальных лизатов являются бронхо-мунал (капсулы), ИРС-19 (назальный спрей), рибомунил (таблетки). Препараты инициируют специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присутствующие в этих лексредствах. Использование пероральных лизатов обусловливает контакт антигенов наиболее значимых возбудителей респираторных инфекций с макрофагами, находящимися в слизистых ЖКТ, с последующей их презентацией лимфоцитам в лимфоидной ткани. В результате появляются коммитированные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к антигенам возбудителей, содержащихся в бактериальных лизатах, и секреторный IgA для развития эффективной местной иммунной защиты слизистой против основных возбудителей респираторных заболеваний. Поскольку бактериальные иммуномодулирующие препараты предназначены для стимуляции специфической защиты организма от патогенного воздействия тех микроорганизмов, антигенные субстраты которых входят в его состав, то это вакциноподобное действие сопровождается индукцией специфического ответа как местного, так и общего иммунитета. Они способны повышать общую резистентность организма, что позитивно сказывается на профилактическом эффекте при респираторных инфекциях.

Критерии перевода на стационарный этап лечения. Перевод на стационарный этап лечения целесообразно проводить при развитии осложнений: пневмонии, обструктивного синдрома, нарастании интоксикации, лихорадки, появлении признаков дыхательной недостаточности. Таким образом, лечение бронхитов должно быть комплексным, учитывающим этиологию заболевания, его тяжесть и характер течения.

Таблица.Этиотропное назначение антибиотиков

Микрофлора	Антибиотики
Пневмококк	макролиды (кларитромицин).
Стрептококк	Амоксициллин, в т. ч. с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1–2-го поколения; макролиды (кларитромицин).
Стафилококк	Амоксициллин, в т. ч. с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1–2-го поколения; макролиды (кларитромицин); фторхинолоны; ванкомицин (при резистентности к метициллину).
Гемофильная палочка	Амоксициллин, в т. ч. с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1–2-го поколения; макролиды (кларитромицин).
Легионелла	Макролиды (кларитромицин); фторхинолоны.
Микоплазма Хламидия	Макролиды (кларитромицин).

Примечание.
Невысокая эффективность защищенных пенициллинов и цефалоспоринов в терапии бронхита при отсутствии сопутствующих заболеваний может указывать на атипичную природу заболевания.

Случай из практики

На практике чаще всего возникают 3 типа ошибочного применения антибактериальных средств: запоздалое (спустя 4 ч от момента постановки диагноза) назначение у пациентов, например, с пневмониями; неадекватная стартовая терапия нетяжелых заболеваний, включающая резервные антибиотики; неоправданное назначение пациентам с вирусной инфекцией (чаще всего). Последнее демонстрирует приведенный ниже клинический случай.

Пациент Г., 1984 г. р., обратился в поликлинику с жалобами на недомогание, повышение температуры тела выше 38 °С, непродуктивный кашель, боль и першение в горле, насморк. При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, потливость повышена, температура 37,8 °С. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы, тоны сердца ритмичные, чистые, несколько приглушены.

Результаты исследования. Общий анализ крови: лейкоциты - 7,4x10 9 , лимфоциты - 41%, эозинофилы - 4%, СОЭ - 19 мм/ч; анализ мочи без патологических изменений; рентгенография - усиление легочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Диагноз: острый бронхит.
Пациенту назначено: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки, лазолван 0,03 г 3 раза в день.
Выдан больничный лист.

Спустя 3 дня пациент повторно обратился в поликлинику для продления больничного листа. Сообщил, что температура снизилась до 37,3–37,0 °С, но пожаловался на появившийся приступообразный непродуктивный кашель, периодическое затрудненное дыхание, возникающее в ранние утренние часы. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы преимущественно в нижних отделах обоих легких. Выдано направление на спирограмму, выявлена умеренная обструкция дистальных бронхов, обратимая при проведении бронхолитического теста с сальбутамолом.

Диагноз : острый бронхит с явлениями бронхоспазма.
Пациенту отменен амоксициллин, назначены беродуал (по 1 вдоху 3 раза в сутки) на фоне приема лазолвана в прежней дозе, тайлол хот (симптоматически), фенкарол (0,025 г 2 раза в день), полоскание горла. Продлен больничный лист.

Через 4 дня пациент посетил поликлинику с жалобами на небольшое недомогание и редкий непродуктивный кашель. При аускультации легких хрипы не выслушивались, сохранялось жесткое дыхание. При проведении спирометрии выявлена легкая обструкция на уровне дистальных бронхов, обратимая. Рекомендовано продолжить прием беродуала по 1 вдоху 2 раза в сутки. Контрольная спирограмма - через 10 дней. Больничный лист закрыт .

Данный случай демонстрирует типичную, к сожалению, ошибку при назначении стартовой терапии у данной категории пациентов - применение антибактериальных средств при явлениях вирусной инфекции, которая является наиболее частой причиной острых бронхитов. Несмотря на правильно поставленный в данном случае диагноз, такая лечебная тактика усугубила у предрасположенного пациента явления бронхиальной гиперреактивности, которые выявлялись уже при первом обращении за медпомощью в виде сухих свистящих хрипов. Вероятно, повышенная реактивность бронхов была спровоцирована вирусной инфекцией и «поддержана» антибиотиком. Однако во время повторного посещения врач правильно оценил ситуацию и внес соответствующие поправки в схему лечения.

В дальнейшем у данного пациента необходимо проведение обследования с целью исключения бронхиальной астмы.